Echtes 99. Perzentil des hochempfindlichen kardialen Troponins für Krankenhauspatienten: prospektive, beobachtende Kohortenstudie

ZielsetzungBestimmung der Verteilung und insbesondere des wahren 99. Perzentils von hochempfindlichem kardialem Troponin I (hs-cTnI) für eine gesamte Krankenhauspopulation durch Anwendung des hs-cTnI-Tests, der derzeit routinemäßig in einem großen Lehrkrankenhaus verwendet wird.

DesignProspektive, beobachtende Kohortenstudie.

EinstellungUniversity Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, Vereinigtes Königreich, zwischen dem 29. Juni 2017 und dem 24. August 2017.

Teilnehmer 20.000 aufeinanderfolgende stationäre und ambulante Patienten, die sich aus irgendeinem klinischen Grund einer Blutuntersuchung unterziehen. Die Hs-cTnI-Konzentrationen wurden bei allen Studienteilnehmern gemessen und zur Analyse verschachtelt, es sei denn, der betreuende Arzt hatte hs-cTnI aus klinischen Gründen angefordert.

HauptzielparameterVerteilung der hs-cTnI-Konzentrationen aller Studienteilnehmer und insbesondere des 99. Perzentils.

Ergebnisse Das 99. Perzentil von hs-cTnI für die gesamte Bevölkerung betrug 296 ng/L, verglichen mit dem vom Hersteller angegebenen Wert von 40 ng/L (derzeit klinisch als Obergrenze des Normalwerts verwendet; ULN). Die Hs-cTnI-Konzentrationen lagen bei einem von 20 (5,4 %, n=1080) der Gesamtbevölkerung über 40 ng/L. Nach Ausschluss der Teilnehmer, bei denen ein akuter Myokardinfarkt diagnostiziert wurde (n = 122), und derjenigen, bei denen hs-cTnI aus klinischen Gründen angefordert wurde (n = 1.707), betrug das 99. Perzentil für den Rest (n = 18.171) 189 ng/l. Das 99. Perzentil betrug 563 ng/L für stationäre Patienten (n=4759) und 65 ng/L für ambulante Patienten (n=9280). Patienten aus der Notaufnahme (n=3706) hatten einen 99. Perzentil von 215 ng/l, was 6,07 % (n=225) über dem empfohlenen ULN lag. 39,02 % (n=48) aller Patienten auf der Intensivstation (n=123) und 14,16 % (n=67) aller stationären Patienten hatten eine hs-cTnI-Konzentration über dem empfohlenen ULN.

Schlussfolgerungen Von 20.000 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich in unserem Krankenhaus aus irgendeinem klinischen Grund einer Blutuntersuchung unterzogen, hatte einer von 20 einen hs-cTnI, der über dem empfohlenen ULN lag. Diese Daten unterstreichen die Notwendigkeit, dass das klinische Personal die hs-cTnI-Konzentrationen sorgfältig interpretieren muss, insbesondere bei der Anwendung des empfohlenen ULN zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts, um Fehldiagnosen ohne entsprechende klinische Präsentation zu vermeiden.

TestanmeldungClinicaltrials.gov NCT03047785.

Der Einsatz immer empfindlicherer Troponintests zum Ausschluss oder zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts ist mittlerweile allgemein verbreitet. Die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts wird im Rahmen einer angemessenen klinischen Präsentation durch einen Anstieg oder Abfall der kardialen Troponinkonzentration, heute der Goldstandard-Biomarker,12 definiert, wobei mindestens ein Wert größer als das 99. Perzentil einer Referenzpopulation ist von gesunden Personen.345

In den meisten Fällen wird der Troponintest vom klinischen Personal an vorderster Front angefordert, um festzustellen, ob ein Patient einen Myokardinfarkt vom Typ 1 hat, der durch einen Bruch oder eine Erosion koronarer Plaques verursacht wird. Belastbare Beweise haben einen symptomatischen und prognostischen Nutzen durch die Anwendung früher pharmakologischer und interventioneller Behandlungsstrategien bei diesen Patienten gezeigt. Allerdings birgt diese Strategie insbesondere mit dem Aufkommen neuerer Assays zwei potenzielle Herausforderungen.

Erstens werden erhöhte Troponinkonzentrationen im Herzen, insbesondere bei Patienten ohne typische Herzschmerzen in der Vorgeschichte, häufig durch eine Myokardverletzung oder einen Myokardinfarkt vom Typ 2 verursacht.67 Diese Zustände sind eine Folge einer Ischämie, die eher durch einen erhöhten Sauerstoffbedarf oder eine verminderte Versorgung verursacht wird als eine Plaque-Erosion,8910 werden nicht gut erkannt, wenn der Troponin-Test angefordert oder das Ergebnis interpretiert wird. Eine korrekte Diagnose ist wichtig, da die meisten Patienten mit Myokardinfarkt Typ 2 nachweislich nicht von der gleichen aggressiven Pharmakotherapie und invasiven Untersuchung und Behandlung profitieren, die standardmäßig bei Patienten mit Myokardinfarkt Typ 1 angeboten werden.11 Einige Ausnahmen umfassen spontane Koronardissektionen und Koronarinfarkte Embolie und Koronarspasmus.1012 Eine Fehlinterpretation kann zu einer unangemessenen Behandlung führen, einschließlich einer längeren Thrombozytenaggregationshemmung und einer invasiven Koronarangiographie mit oder ohne Revaskularisierung.

Zweitens wird das testspezifische 99. Perzentil (Obergrenze des Normalwerts; ULN) im Allgemeinen als binärer „In“- oder „Ausschluss“-Schwellenwert für einen akuten Myokardinfarkt angewendet. Aktuelle Studiendaten bestätigen die Richtigkeit der Verwendung früher kardialer Troponinkonzentrationen, um die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts sicher auszuschließen13141516; Allerdings ist die Annahme, dass eine Konzentration über dem empfohlenen Schwellenwert auf einen akuten Myokardinfarkt (und insbesondere einen Myokardinfarkt Typ 1) hindeutet, oft unangemessen.

Diese beiden potenziellen Probleme können in der klinischen Praxis durch die zunehmende Empfindlichkeit der verfügbaren Tests verschärft werden, die Troponin in viel niedrigeren Konzentrationen als bisher nachweisen können.5 Folglich ermöglichen neue hochempfindliche Tests für kardiales Troponin (hs-cTn)1718192021 einen schnellen Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts und ermöglichen so eine frühzeitige Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Darüber hinaus können moderne hs-cTn-Tests Troponin in mehr als 50 % der Allgemeinbevölkerung nachweisen, wobei einige Tests in der Lage sind, Troponin bei jedem nachzuweisen.22 Die angemessene Interpretation von erhöhtem hs-cTn, insbesondere in Bezug auf die Diagnose eines Typ-1-Myokards Ein Herzinfarkt ist daher abhängig von einem klinischen Erscheinungsbild, das mit dieser Diagnose übereinstimmt, und insbesondere von einer Vorgeschichte von Herzschmerzen in der Brust, so die Leitlinien.

Die Task Force der International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine für klinische Anwendungen von Biomarkern empfiehlt derzeit, dass das 99. Perzentil für jeden Test anhand von 300 „gesunden“ Männern und 300 „gesunden“ Frauen berechnet werden kann.23 Es sind jedoch mehrere Faktoren bekannt Einfluss auf das Troponin einer Person,23 einschließlich Alter,24 Geschlecht,25 glomeruläre Filtrationsrate,26 linksventrikuläre Funktion27 und das Vorhandensein schwerwiegender entzündlicher Erkrankungen.28 Daher ist es wichtig, ob das klinisch angewandte Konzept eines ULN für den hs-cTn-Assay vorliegt Eignung erfordert eine genauere Prüfung, insbesondere wenn sie von einer begrenzten Anzahl gesunder Personen stammt. Wichtig ist, dass auch die Ansätze zur Bestimmung des empfohlenen 99. Perzentils unterschiedlich sind.293031

Das Ziel der CHARIOT-Studie bestand darin, die wahre Verteilung der hochempfindlichen kardialen Troponin-I-Konzentration (hs-cTnI) und insbesondere des 99. Perzentils in einer Population aufeinanderfolgender stationärer und ambulanter Patienten in unserem Krankenhaus zu bestimmen. Unsere Hypothese war, dass die tatsächliche 99. Perzentile von hs-cTnI in dieser Population von der vom Hersteller für diesen Test empfohlenen ULN abweichen würde. Dieser Unterschied würde die Möglichkeit einer Fehlinterpretation einer Konzentration über diesem Schwellenwert in der klinischen Routinepraxis verdeutlichen, insbesondere bei der Diagnose eines akuten Myokardinfarkts und insbesondere eines Typ-1-Myokardinfarkts.

Hierbei handelte es sich um eine prospektive Beobachtungsstudie mit 20.000 aufeinanderfolgenden Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren, bei denen aus klinischen Gründen von ihrem betreuenden Arzt an unserer Einrichtung, dem University Hospital Southampton (Vereinigtes Königreich), ein biochemischer Bluttest angefordert wurde. Sie wurde zwischen dem 29. Juni 2017 und dem 24. August 2017 durchgeführt. Wir schlossen Patienten ein, unabhängig davon, in welchem ​​Umfeld die Blutuntersuchung angefordert wurde. Daher bestand die Studienpopulation aus ambulanten und stationären Patienten, Teilnehmern der Notaufnahme, Wahl- und Notfallaufnahmen sowie allen Fachgebieten des Krankenhauses. Für jeden in die Studie einbezogenen Patienten wurde nur eine Troponinmessung an der ersten biochemischen Blutprobe durchgeführt, die während des Studienzeitraums verfügbar wurde. Dieser Patient wurde dann von der weiteren Probenahme ausgeschlossen, sodass eine aufeinanderfolgende Serie von 20.000 verschiedenen Patienten eingeschlossen wurde. Bei einigen unserer Analysen haben wir Patienten ausgeschlossen, bei denen der behandelnde Arzt aus klinischen Gründen eine Troponingabe angefordert hatte und bei denen die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts gestellt wurde. Dies wurde durch Überprüfung der an die Biochemie-Abteilung übermittelten elektronischen Blutantragsformulare und anhand elektronischer Entlassungszusammenfassungen festgestellt.

Im Rahmen des Prozesses der Ethikkommission haben wir die Genehmigung der Confidentiality Advisory Group auf der Grundlage zweier ungewöhnlicher Aspekte der Methoden eingeholt. Erstens wussten die Patienten nicht, dass eine zusätzliche Blutuntersuchung durchgeführt wurde, und ihre Zustimmung wurde weder eingeholt noch benötigt. Zweitens waren die Testergebnisse verschachtelt und wurden weder den Patienten noch ihrem betreuenden klinischen Team mitgeteilt, mit Ausnahme von Patienten, bei denen im Rahmen ihrer routinemäßigen klinischen Versorgung auf Wunsch ihres betreuenden Arztes ein hs-cTnI-Test durchgeführt wurde. Dies galt unabhängig davon, ob der Wert über dem empfohlenen ULN lag.

Der Beckman Coulter Access AccuTnI+3-Assay (Brea, CA, USA) wird in der klinischen Routinepraxis unseres Krankenhauses eingesetzt. Wir haben diesen Test angewendet, um die hs-cTnI-Konzentrationen in der Studienpopulation zu messen. Der vom Hersteller empfohlene 99. Perzentil (ULN) beträgt 40 ng/L, was dem Wert entspricht, den wir in der klinischen Routinepraxis verwenden. Der Variationskoeffizient des Tests beträgt weniger als 10 % bei 40 ng/L; die Bestimmungsgrenze (10 % des Variationskoeffizienten) beträgt 20 ng/L; die Nachweisgrenze liegt bei 8 ng/L; und der Leerwertgrenzwert beträgt 5 ng/L. Bei Patienten, bei denen Troponin aus klinischen Gründen nicht angefordert wurde, haben wir den hs-cTnI-Spiegel anhand von Serum gemessen, das über den klinischen Bedarf hinausging. In der Biochemie wurde ein automatisiertes, maßgeschneidertes System installiert, um sicherzustellen, dass jeder Patient nur einmal in die Studie einbezogen wurde. Wir haben Serum in Serumtrennröhrchen gesammelt und bis zu 24 Stunden bei Raumtemperatur gelagert, bevor die hs-cTnI-Spiegel mit der DxI800-Plattform (Beckman Coulter) gemessen wurden. Wir führten täglich eine Qualitätskontrolle des Tests durch, was in der klinischen Praxis Routine ist.

Die für die Studie erfassten demografischen Basisdaten beschränkten sich auf diejenigen, die aus elektronischen Antragsformularen für Blutuntersuchungen und für stationäre Patienten aus elektronischen Entlassungszusammenfassungscodes stammten. Diese Daten wurden zusammen mit den Troponinwerten und anderen Studiendaten zur späteren Analyse in einer maßgeschneiderten Datenbank gespeichert.

Wir haben das 99. Perzentil für die Studienpopulation mithilfe eines nichtparametrischen Verfahrens basierend auf Häufigkeitstabellen definiert. Statistische Analysen wurden mit IBM SPSS Version 22.0 (Armonk, New York, NY, USA) durchgeführt. Wir haben Stata 14.0 (College Station, TX, USA) verwendet, um mehrere logistische Regressionen durchzuführen, um Faktoren zu identifizieren, die mit hochempfindlichen Troponinspiegeln über 40 ng/L verbunden sind. Zu den Variablen im Modell gehörten Alter, männliches Geschlecht, Serumnatrium, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate und der Ort, an dem der biochemische Test angefordert wurde.

Die British Cardiac Patients Association unterstützte die Forscher bei der Überprüfung des Studienprotokolls, insbesondere im Hinblick auf die fehlende Zustimmung der Teilnehmer. Im Rahmen unseres Studienantrags wurde ein Unterstützungsschreiben des Vorsitzenden des Vereins für unsere Methoden an die Health Research Authority und die Confidentiality Advisory Group gesendet.

Zwischen dem 29. Juni 2017 und dem 24. August 2017 wurden insgesamt 20.000 aufeinanderfolgende Patienten in die CHARIOT-Studie eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 61 Jahre (Standardabweichung 20) und 52,9 % waren Frauen (n = 10.580).

Die hs-cTnI-Konzentration im 99. Perzentil für die gesamte Studienpopulation (n = 20.000) betrug 296 ng/L, wobei einer von 20 (5,4 %; n = 1.080) Patienten eine hs-cTnI-Konzentration aufwies, die über dem vom Hersteller empfohlenen ULN lag ( 40 ng/L). Als wir alle Patienten ausschlossen, bei denen bei der Entlassung aus dem Krankenhaus ein akuter Myokardinfarkt diagnostiziert wurde oder bei denen aus klinischen Gründen ein hs-cTnI-Test angefordert worden war, verblieben 18.171 Patienten. Die 99. Perzentile dieser Patienten betrug 189 ng/L, wobei 4,6 % (n=836) einen Wert von mehr als 40 ng/L aufwiesen (Abb. 1). Tabelle 1 zeigt die Grundmerkmale.

Logarithmische Verteilung der Konzentration von hochempfindlichem kardialem Troponin I (hs-cTnI) in der gesamten Studienpopulation (n=20.000) und in der endgültigen Studienpopulation (n=18.171). ULN = vom Hersteller empfohlene Obergrenze des Normalwerts für die hs-cTnI-Konzentration (>40 ng/L)

Ausgangsmerkmale, stratifiziert nach hs-cTnI-Werten (ng/L), die kleiner oder größer als der ULN sind

Von den 1.707 Patienten, bei denen das klinische Team hs-cTnI-Konzentrationen verlangte, hatten 73 % (n = 1.246) Brustschmerzen; Arrhythmie (n=52) und vermutete Ohnmacht (n=63) waren die zweithäufigsten Gründe für den Test.

Wir haben die Patienten nach ihrem Standort stratifiziert, als der biochemische Test angefordert wurde. Konkret umfasste die Studie 9.280 (51,1 %) ambulante Krankenhauspatienten, bei denen das beobachtete 99. Perzentil 65 ng/l betrug und bei 2 % (n = 186) hs-cTnI-Konzentrationen über dem empfohlenen ULN lagen. Es gab 4759 (26,2 %) stationäre Patienten und das 99. Perzentil für diese Gruppe lag bei 563 ng/l; Die hs-cTnI-Konzentration war bei 7,29 % (n = 347) höher als der empfohlene ULN.

Insgesamt wurde bei 5708 Patienten die Blutentnahme in der Notaufnahme durchgeführt. Von dieser Gruppe hatten 1551 (27,2 %) die von Ärzten in der Abteilung geforderten hs-cTnI-Konzentrationen. Das 99. Perzentil für die verbleibende Bevölkerung der Notaufnahme (n=3706) betrug 215 ng/L, wobei 6,07 % (n=225) hs-cTnI-Konzentrationen aufwiesen, die über dem empfohlenen ULN lagen. Von den Patienten, die im Reanimationsraum der Notaufnahme behandelt wurden (n = 426), wiesen 19,48 % (n = 83) hs-cTnI-Konzentrationen auf, die über dem ULN lagen.

Auf der Intensivstation (drei Intensivstationen und zwei Intensivstationen; n=123) wiesen 39,02 % (n=48) hs-cTnI-Konzentrationen auf, die über dem ULN lagen. Als wir alle Patienten ausschlossen, bei denen ein Myokardinfarkt diagnostiziert wurde oder bei denen ein vom klinischen Team angeforderter hs-cTnI-Test durchgeführt wurde, hatten 14,16 % (n = 67) aller stationären Patienten (mit Ausnahme derjenigen auf Herzstationen) eine hs-cTnI-Konzentration von mehr als die empfohlene ULN. Auf den Stationen mit Arzneimitteln für ältere Menschen wiesen 20,8 % (n=20) eine hs-cTnI-Konzentration auf, die über dem empfohlenen ULN lag; Bei Patienten, die auf der Akutchirurgiestation behandelt wurden, lagen die entsprechenden Zahlen bei 4,62 % (n=16) und bei Patienten auf orthopädischen Stationen bei 5,24 % (n=13). Bei keinem dieser Patienten wurde ein akuter Myokardinfarkt vermutet oder diagnostiziert (Tabelle 2; Abb. 2).

Verteilung von hs-cTnI (ng/L) nach Ort, an dem der biochemische Test angefordert wurde

Anteil der Patienten mit einer hochempfindlichen kardialen Troponin-I-Konzentration, die über der vom Hersteller empfohlenen oberen Normgrenze (ULN = 40 ng/L) liegt, je nach Standort, an dem der biochemische Test angefordert wurde

Es bestand ein Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter und der Verteilung der Troponinkonzentration. Die ergänzenden Tabellen 1 und 2 sowie Abbildung 3 zeigen die Zentilen (25., 50., 75. und 99.) und den Anteil der Patienten mit hs-cTnI über dem ULN je nach Alter.

Obergrenze der normalen Konzentration von hochempfindlichem kardialem Troponin I (ULN = 40 ng/L) entsprechend dem Alter der Patienten

Die 99. Perzentile für Männer und Frauen lagen bei 373 bzw. 236 ng/L. Insgesamt 6,6 % (n = 622) der Männer und 4,38 % (n = 463) der Frauen hatten hs-cTnI-Konzentrationen über dem ULN. Beim Vergleich von Männern und Frauen wurden signifikante Unterschiede in den mittleren hs-cTnI-Spiegeln festgestellt (62 vs. 31 ng/l, P = 0,021).

Als wir alle Patienten ausschlossen, bei denen ein Myokardinfarkt diagnostiziert worden war oder bei denen vom klinischen Team hs-cTnI-Tests angefordert wurden (n = 1829), wurde eine multivariate Analyse durchgeführt. Diese Analyse bewertete die unabhängigen Prädiktoren dafür, dass ein Patient eine hs-cTnI-Konzentration über dem empfohlenen ULN (40 ng/l) aufweist. Zunehmendes Alter (Odds Ratio 1,03, 95 %-Konfidenzintervall 1,03 bis 1,04, P < 0,001), männliches Geschlecht (1,33, 1,14 bis 1,54, P < 0,001) und abnehmende geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (0,98; 0,97 bis 0,98, P < 0,001). ) erwiesen sich als unabhängige Prädiktoren. Darüber hinaus war im Vergleich zur ambulanten Bevölkerung der Standort des stationären Patienten ein unabhängiger Prädiktor dafür, dass die hs-cTnI-Konzentration über dem ULN lag: Notaufnahme (2,79, 2,26 bis 3,43, P < 0,001); Reanimationsraum (9,91, 7,3 bis 13,46, P<0,001); Intensivstationen (36,62, 23,86 bis 56,2, P<0,001); Herzstationen (9,08, 6,44 bis 12,81, P <0,001); akute chirurgische Einheit (2,52, 1,47 bis 4,33, P <0,001); Krankenstationen (4,74, 3,45 bis 6,50, P<0,001); Medizin für Seniorenstationen (3,70, 2,16 bis 6,34, P<0,001); und orthopädische Stationen (2,24, 1,23 bis 4,05, P = 0,008; Tabelle 3). Ergänzende Tabelle 3 zeigt unabhängige Prädiktoren für die gesamte Kohorte (n = 20.000).

Unabhängige Prädiktoren für eine hs-cTnI-Konzentration über dem empfohlenen ULN in der endgültigen Studienpopulation (n = 18.171)

In dieser großen Studie haben wir herausgefunden, dass einer von 20 aufeinanderfolgenden stationären und ambulanten Patienten in einem großen britischen Krankenhaus einen Troponinspiegel aufwies, der über dem vom Hersteller für den Test empfohlenen 99. Perzentil (ULN) lag. Wir haben auch gezeigt, dass das tatsächliche 99. Perzentil je nach klinischem Umfeld, Alter und Geschlecht des Patienten sowie dem Ort, an dem der biochemische Test angefordert wurde, variiert. Zwei Prozent der ambulanten Patienten und 39 Prozent der Patienten auf Intensivstationen wiesen eine hs-cTnI-Konzentration auf, die über dem empfohlenen ULN lag.

Diese Ergebnisse haben wichtige klinische Implikationen, die mit ziemlicher Sicherheit für die Anwendung aller modernen hs-cTn-Assays relevant sind. Erstens bestätigten sie unsere Hypothese, dass das tatsächliche 99. Perzentil für eine allgemeine Krankenhauspopulation nicht mit der empfohlenen ULN übereinstimmt. Zweitens werfen diese Daten wichtige Fragen zur Anwendbarkeit des zitierten ULN als Schiedsrichter für einen akuten Myokardinfarkt Typ 1 bei Patienten auf, deren typische Anamnese nicht mit dieser Diagnose übereinstimmt. Bisherige Belege dafür, dass „negative“ hs-cTnI-Spiegel zum „Ausschluss“ eines akuten Myokardinfarkts verwendet werden, sind eindeutig und belastbar.14151632 Die vierte universelle Definition3 empfiehlt die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts, wenn klinische Anzeichen einer akuten Myokardischämie vorliegen und wenn ein Anstieg vorliegt oder es wird ein Abfall des Troponinspiegels im Herzen festgestellt. Die Verwendung des empfohlenen ULN als „Rule-in“-Test für akuten Myokardinfarkt ist jedoch möglicherweise nicht angemessen bei Patienten mit atypischen Symptomen und anderen Komorbiditäten, beispielsweise in der Notaufnahme oder auf medizinischen und chirurgischen Akutstationen. Dieser Ansatz könnte dazu führen, dass Patienten unangemessenen pharmakologischen und invasiven Behandlungen ausgesetzt werden, deren Nutzen sich nur bei echten Myokardinfarktpopulationen vom Typ 1 als vorteilhaft erwiesen hat.

Diese Daten zeigen, wie wichtig es ist, die hs-cTnI-Ergebnisse bei einzelnen Patienten mit Vorsicht zu interpretieren. Das Risiko einer möglichen systematischen Fehldiagnose eines akuten Myokardinfarkts wird insbesondere durch das beobachtete 99. Perzentil für hs-cTnI in unserer Notaufnahmepopulation (215 ng/l) und bei akuten medizinischen Einweisungen (1459 ng/l) deutlich. Darüber hinaus weisen etwa 40 % der Patienten in einigen klinischen Situationen hs-cTnI-Werte auf, die über dem empfohlenen ULN liegen. Für das klinische Personal an vorderster Front ist es wichtig zu verstehen, dass die Verwendung eines einzigen hs-cTnI-Grenzwerts zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts möglicherweise ungeeignet ist und dass der ULN des Tests von der Umgebung und den klinischen Merkmalen des Patienten abhängt. Wir würden uns dafür einsetzen, dass das klinische Personal die aktuellen Richtlinien zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts kennt, die nicht immer eingehalten werden, und dass es eine sehr klare Indikation für die Anforderung des Tests hat.

Unsere Analyse hat mehrere Faktoren hervorgehoben, die mit erhöhten hs-cTnI-Spiegeln gemäß dem empfohlenen Schwellenwert verbunden sind, einschließlich der Art der Präsentation. Wir fanden heraus, dass 7,29 % aller stationären Patienten in dieser Studie eine erhöhte hs-cTnI-Konzentration aufwiesen, darunter 6,07 % der Patienten in der Notaufnahme und 19,48 % der Patienten, die in den Wiederbelebungsraum eingeliefert wurden. Es ist vorhersehbarer, dass fast 40 % der Patienten, die auf einer Intensivstation aufgenommen werden, eine erhöhte Konzentration aufweisen. Darüber hinaus lag die beobachtete 99. Perzentile für hs-cTnI-Konzentrationen bei ambulanten Patienten bei 65 ng/l, und 2 % dieser Patienten, die das Krankenhaus nur für einen Termin in der ambulanten Klinik aufsuchten, wiesen eine Konzentration auf, die über dem empfohlenen ULN lag. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer Überprüfung der Verbreitung des hs-cTn-Assays im Krankenhausumfeld. Weitere Untersuchungen sind außerdem erforderlich, um festzustellen, ob in solchen Populationen ein Zusammenhang zwischen der absoluten Troponinkonzentration und dem kardiovaskulären Ergebnis besteht.

Weitere Faktoren, die eindeutig mit steigenden hs-cTn-Konzentrationen assoziiert waren, waren Alter und Geschlecht. Insbesondere stellten wir fest, dass der Anteil der Patienten in den Sechzigern fast doppelt so hoch war wie bei den Patienten in den Fünfzigern. Darüber hinaus waren die Werte bei Männern tendenziell höher als bei Frauen. Diese Beobachtungen untermauern das Konzept, dass es alters- und geschlechtsspezifische Empfehlungen für die ULN geben sollte.

Frühere Literatur auf diesem Gebiet hat die Verwendung der neueren hs-cTn-Assays zum frühen Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts auf robuste und sichere Weise bestätigt.14151632 Allerdings wird die Interpretation einer einzelnen hs-cTnI-Konzentration über dem angegebenen ULN als Indikator dafür interpretiert Ein akuter Myokardinfarkt und insbesondere ein Typ-1-Myokardinfarkt durch klinisches Personal an vorderster Front könnte zu Fehldiagnosen und unangemessenen Untersuchungen und Behandlungen führen. Unsere Daten deuten darauf hin, dass die Prävalenz von Troponinspiegeln über dem angegebenen ULN bei einem erheblichen Anteil der Patienten, bei denen kein klinischer Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt besteht, zur Vorsicht Anlass geben sollte.

Unsere Ergebnisse werfen wichtige und interessante Fragen zu den möglichen Auswirkungen der beobachteten Verteilung von hs-cTnI in der Krankenhauspopulation auf. Konkret: Sind die Werte, die wir bei diesen Patienten gefunden haben, bei denen der Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt gering ist (z. B. ambulante Patienten), tatsächlich abnormal? Zeigen die Werte eine eigenständige Myokardschädigung an, und wenn ja, sind sie mit einem unerwünschten Ergebnis verbunden, möglicherweise als Biomarker für zukünftige kardiovaskuläre Risiken? Immer mehr Belege deuten darauf hin, dass hs-cTn-Konzentrationen in Populationen von Patienten mit stabilen chronischen Krankheitszuständen kardialen und nichtkardialen Ursprungs mit dem Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verbunden sind.33343536373839404142 Insbesondere wurde in der ambulanten Population berichtet, dass hs Es wurde gezeigt, dass -cTnI mit einem erhöhten Risiko für vaskuläre Ereignisse verbunden ist und alle zum Tod führen.4344 Es ist denkbar, dass die erhöhten hs-cTn-Konzentrationen bei einem Patienten mit stabiler Erkrankung immer auf eine Myokardschädigung oder ein Unwohlsein hinweisen: das sogenannte „Niemals“. bedeutet nichts“-Hypothese.45

Die Ergebnisse der CHARIOT-Studie haben wichtige klinische Implikationen, die für die Anwendung aller modernen hs-cTn-Assays relevant sein könnten. Die Vorstellung, zur Diagnose, ob ein Patient einen akuten Myokardinfarkt hatte, einen einzelnen binären Wert zu verwenden, der größer als der angegebene ULN eines Tests ist, ist fehlerhaft. Dies wird durch das beobachtete 99. Perzentil in der Studienpopulation verdeutlicht, das mehr als siebenmal höher ist als der vom Hersteller empfohlene ULN. Darüber hinaus wirft die beobachtete Häufigkeit von hs-cTnI, die unabhängig vom Ort bei Patienten, bei denen kein klinischer Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt oder eine Myokardschädigung bestand, über dem empfohlenen ULN liegt, Bedenken hinsichtlich der Verwendung eines 99. Perzentilwerts aus einer „gesunden Bevölkerung“ auf. Insbesondere könnte es unangemessen sein, das empfohlene 99. Perzentil anzuwenden, wenn Patienten behandelt werden, die typischerweise älter sind, mehr Komorbiditäten haben, eine höhere Inzidenz subklinischer Herzerkrankungen aufweisen und sich in einem schlechteren körperlichen Zustand als die gesunde Referenzpopulation befinden.

Die Ergebnisse dieser Studie sollten hervorheben, dass hs-cTnI zwar zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts beitragen kann, klinisches Personal an vorderster Front diesen Test jedoch in Verbindung mit anderen Schlüsselfaktoren wie der Krankengeschichte und anderen Untersuchungen verwenden sollte Das 99. Perzentil zum Ausschluss der Diagnose eines akuten Myokardinfarkts ist eindeutig und basiert auf einer „gesunden“ Referenzpopulation. Allerdings ist der empfohlene Schwellenwert und seine Anwendung auf Patienten, die sich im Krankenhaus zur Beurteilung eines akuten Myokardinfarkts vorstellen, problematisch, insbesondere wenn der Verdacht gering ist und andere Faktoren zur kardialen Troponinkonzentration beitragen könnten. Derzeit sind die Auswirkungen des Nachweises einer hs-cTnI-Konzentration über dem angegebenen ULN hinsichtlich Ergebnis und Behandlung bei Patienten unklar, bei denen ein geringer klinischer Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt besteht. Ein besser durchdachter Ansatz zur Anwendung von hs-cTnI-Konzentrationen bestünde darin, den ULN entsprechend den Ausgangsmerkmalen und Komorbiditäten des Patienten anzupassen. Die Machbarkeit dieses Ansatzes wurde jedoch nicht untersucht. Weitere Daten zum möglichen Zusammenhang zwischen hs-cTnI-Spiegel und kardiovaskulärem Risiko sind erforderlich.

Es gab eine Reihe von Einschränkungen. Hierbei handelt es sich um eine Beobachtungsstudie mit einer großen Anzahl aufeinanderfolgender Patienten. Daher kann der Detaillierungsgrad von Management und Diagnosen nur aus den besten verfügbaren Aufzeichnungen für jeden Patienten ermittelt werden, zu denen elektronische Blutanforderungs- oder Entlassungszusammenfassungsdaten sowie formalisierte Kodierungsaufzeichnungen gehören. Darüber hinaus haben wir die klinischen Ergebnisse nicht untersucht, da dies nicht Teil unseres Ziels war. Wir haben in unserer Analyse auch Entlassungscodes zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts verwendet, diese endgültigen Diagnosen wurden jedoch nicht unabhängig überprüft. Schließlich untersuchte diese Studie die hs-cTnI-Konzentrationen bei 20.000 Patienten anhand einer einzigen Probe für jeden Patienten; Daher konnten wir nicht zwischen akuten und chronischen Myokardschäden unterscheiden.

Diese Studie hat gezeigt, dass die 99. Perzentile der hochempfindlichen Troponin-I-Konzentration der Bevölkerung in unserem Krankenhaus wesentlich höher war als der vom Hersteller empfohlene ULN, der in der klinischen Praxis basierend auf der 99. Perzentile für eine gesunde Bevölkerung verwendet wird. Darüber hinaus variierte das 99. Perzentil für die Krankenhauspopulation je nach klinischem Umfeld, Alter und Geschlecht des Patienten sowie dem Ort, an dem der Test angefordert wurde; In allen Gruppen wies jedoch ein Teil der Patienten hs-cTnI-Konzentrationen auf, die über dem empfohlenen ULN lagen. Die Studienbeobachtungen unterstreichen die Notwendigkeit, dass das klinische Personal die hs-cTnI-Konzentrationen sorgfältig und systematisch interpretieren muss, wenn es eine Diagnose eines akuten Myokardinfarkts, insbesondere eines Typ-1-Myokardinfarkts, stellt.

Aktuelle Richtlinien empfehlen die Verwendung von Troponin-Tests, um einen akuten Myokardinfarkt auszuschließen oder zu diagnostizieren

Hersteller von Troponin-Assays geben eine empfohlene 99. Perzentile an, die auf einigen hundert gesunden Personen basiert; Dieser Wert wird häufig als Obergrenze des Normalwerts verwendet, wenn er auf die Krankenhauspopulation angewendet wird

Eine Vielzahl klinischer Faktoren wie Alter, Geschlecht und Nierenfunktion beeinflussen den Troponinspiegel. Über die tatsächliche Verteilung des Troponinspiegels in der gesamten Krankenhausbevölkerung ist jedoch wenig bekannt

In einer Krankenhauspopulation von 20.000 aufeinanderfolgenden Patienten wies einer von 20 Patienten eine hochempfindliche Troponin-I-Konzentration auf, die über dem vom Hersteller empfohlenen 99. Perzentil lag; Bei den meisten dieser Patienten bestand kein klinischer Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt

Es ist wichtig, das Troponin-Ergebnis bei Krankenhauspatienten entsprechend dem individuellen Patienten, seinem klinischen Erscheinungsbild und den Leitlinienempfehlungen für die korrekte Diagnose eines Myokardinfarkts vom Typ 1 und Typ 2 zu interpretieren

Diese Ergebnisse könnten dazu beitragen, Fehldiagnosen und unangemessene Behandlungen zu vermeiden

Wir danken Keith Jackson, dem Vorsitzenden der British Cardiac Patients Association, für seine Einschätzung der Methode und die Unterstützung unserer Einreichung durch die Confidentiality Advisory Group.

Mitwirkende: MM und NC führten die Literaturrecherche durch und zeichneten die Zahlen. MM, RA, ZN, PC und NC haben die Studie entworfen. MM, RA, SR, BO, JH, MA, ZN, AC, SC, MM, JR, IS, JW, CSK, PC und NC haben die Daten erfasst. Alle Autoren haben zur Datenanalyse, Dateninterpretation und zum Verfassen des Artikels beigetragen. Alle Autoren übernehmen die Verantwortung für alle Aspekte der Verlässlichkeit und Verzerrungsfreiheit der präsentierten Daten und ihrer diskutierten Interpretation. NC, MM, PC, ZN und RA sind Bürgen. Der korrespondierende Autor bestätigt, dass alle aufgeführten Autoren die Autorenkriterien erfüllen und dass keine anderen, die diese Kriterien erfüllen, ausgelassen wurden.

Finanzierung: Beckman Coulter (Brea, CA, USA) stellte ein uneingeschränktes Forschungsstipendium für die Studie bereit. Das Unternehmen war an der Datenerhebung, -analyse oder -interpretation nicht beteiligt; Versuchsdesign; oder Patientenrekrutierung. Das Unternehmen war weder an der Erstellung des Manuskripts noch an der Entscheidung, es zur Veröffentlichung einzureichen, beteiligt.

Konkurrierende Interessen: Alle Autoren haben das einheitliche Offenlegungsformular des ICMJE unter www.icmje.org/coi_disclosure.pdf ausgefüllt und erklären: Unterstützung von Beckman Coulter für die eingereichte Arbeit; NC erhielt uneingeschränkte Forschungsstipendien von Boston Scientific, Haemonetics, Heartflow, Beckmann Coulter; Referentenhonorare oder Beratungshonorare von Haemonetics, Abbot Vascular, Heartflow und Boston Scientific; und Reisesponsoring von Biosensors, Abbot, Lilly/DS, St Jude Medical und Medtronic.

Ethische Genehmigung: Dieses Forschungsprojekt wurde gemäß den Grundsätzen der Guten Klinischen Praxis und der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt, die sie dann zur weiteren Genehmigung an die Health Research Authority UK und ihre unabhängige Confidentiality Advisory Group weiterleitete (REC-Referenz: 17/SC/0042; IRAS-Projekt-ID: 215262).

Datenfreigabe: Es sind keine zusätzlichen Daten verfügbar.

Der Hauptautor versichert, dass das Manuskript eine ehrliche, genaue und transparente Darstellung der Studie ist, über die berichtet wird; dass keine wichtigen Aspekte der Studie ausgelassen wurden; und dass alle Abweichungen von der geplanten (und ggf. registrierten) Studie erläutert wurden.

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