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Bei hochempfindlichen kardialen Troponin-Assays unterscheiden sich die oberen Referenzgrenzen (URLs), die zur Lokalisierung von Herzschäden verwendet werden, nicht nur je nach Geschlecht der getesteten Person, sondern auch nach ihrem Alter, wie neue Forschungsergebnisse zeigen.

Eine Myokardschädigung wird in der Vierten Universellen Definition von MI (UDMI) von 2018 als eine abnormale kardiale Troponinkonzentration definiert, die den Richtwert der 99. Perzentil-URL überschreitet.

„Allerdings handelt es sich bei den aktuell in der klinischen Praxis verwendeten URLs in der Regel um die von Herstellern gemeldeten URLs, die mithilfe inkonsistenter Ansätze aus Convenience-Proben abgeleitet wurden, wobei heterogene oder unvollständige phänotypische Informationen erforderlich sind, um eine wirklich ‚gesunde‘ Referenzprobe zu definieren“, sagt John W. McEvoy, MBBCh, PhD (University of Galway, Irland, und Johns Hopkins University, Baltimore, MD) und Kollegen schreiben im Journal of the American College of Cardiology. Sie fügen hinzu, dass die bestehenden URLs auch auf Bevölkerungsgruppen basieren, die im Vergleich zu den Patienten, die typischerweise eine kardiovaskuläre Behandlung in Anspruch nehmen, tendenziell jünger sind.

Um einen klareren Blick auf die Variationen mit vier auf dem Markt erhältlichen hochempfindlichen kardialen Troponin-Assays zu erhalten, griffen die Forscher auf die National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) von 1999–2004 zurück, um eine vielfältige, repräsentative Stichprobe gesunder Erwachsener in den USA zu erhalten.

„Aus unseren Analysen ging hervor, dass es signifikante Altersunterschiede gibt, die wir unbedingt anerkennen sollten“, sagte McEvoy gegenüber TCTMD und fügte hinzu, dass die UDMI derzeit geschlechtsspezifische Schwellenwerte befürwortet, um die diagnostische Genauigkeit zu verbessern. „Was unsere Daten meiner Meinung nach geklärt haben und nun zu einer ernsthaften Diskussion darüber anregen [sollte], ist die Verwendung altersspezifischer Grenzwerte für hochempfindliches Troponin bei der Diagnose von Myokardschäden.“

Ähnlich wie altersangepasste D-Dimer-Schwellenwerte für Lungenembolien könnten hochempfindliche Troponin-Assays diese Variable bald berücksichtigen, prognostizierte er. Die Idee „wurde schon früher angesprochen, aber die Daten waren nicht aussagekräftig genug, um die Art von Vertrauen zu ermöglichen, die man braucht, um [Altersgrenzen] klinisch umzusetzen.“

McEvoy hofft, dass ihre Ergebnisse „ein überzeugendes Argument dafür liefern werden, dies in der bevorstehenden Universal Definition of MI zu überdenken“, die derzeit in Arbeit ist. „Derzeit“, sagte er, „überentdecken wir möglicherweise Myokardverletzungen bei älteren Erwachsenen, weil wir 99. Perzentile verwenden, die dieses Altersphänomen nicht widerspiegeln.“

Geschlecht und Alter, aber nicht Rasse/Ethnizität

In der Datenbank von 12.545 NHANES-Teilnehmern qualifizierten sich 2.746 (22 %) als gesund, basierend auf Kriterien wie Body-Mass-Index, Einnahme von Medikamenten zur Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren, Komorbiditäten, Nierenfunktion und NT-proBNP-Spiegel. Diese Untergruppe, von der die Hälfte Männer waren, hatte ein Durchschnittsalter von 37 Jahren.

Für hochempfindliches kardiales Troponin T (hs-cTnT), getestet mit einem Roche-Assay, stimmte der 99. Perzentil-URL bei den gesunden NHANES-Teilnehmern mit dem vom Hersteller angegebenen Wert von 19 ng/l überein. Für hochempfindliches kardiales Troponin I (hs-cTnI) war der 99. Perzentil-URL in dieser gesunden Untergruppe durchweg niedriger als von den Herstellern der Tests angegeben (13 vs. 28 ng/L bei Abbott, 5 vs. 11 ng/L bei Ortho und 37 vs. 46,5 ng/L bei Siemens).

Diese „Ergebnisse deuten darauf hin, dass Kohorten, die zuvor von Herstellern zur Ableitung von 99.-Perzentil-URLs verwendet wurden, Menschen mit zugrunde liegenden Gesundheitsproblemen möglicherweise nicht vollständig ausgeschlossen haben“, stellen McEvoy et al. fest.

Derzeit kommt es bei älteren Erwachsenen möglicherweise zu einer Übererkennung von Myokardverletzungen.John W. McEvoy

Wie bereits zuvor festgestellt wurde, gab es geschlechtsspezifische Unterschiede: Die 99. Perzentil-URL-Werte waren bei jedem der vier Tests in der NHANES-Untergruppe bei Männern höher als bei Frauen (P < 0,001).

Darüber hinaus hatten Personen unter 40 Jahren deutlich niedrigere URLs im 99. Perzentil als Erwachsene ab 60 Jahren – obwohl derzeit keiner der Testhersteller altersspezifische URLs meldet. Der Siemens hs-cTnI-Assay beispielsweise ergab URLs im 99. Perzentil von 33, 43 und 51 ng/dl für die gesunden NHANES-Teilnehmer im Alter von 18–39, 40–59 bzw. ≥ 60 Jahren.

Die NHANES-Untergruppe umfasste 405 Erwachsene in der ältesten Altersgruppe, die alle nach strengen Kriterien als gesund galten. Aber „die derzeit verwendeten URLs (oft von Herstellern anhand von Stichproben abgeleitet, die hauptsächlich junge Erwachsene umfassten) gelten möglicherweise nicht gut für ältere Menschen, obwohl dies die Personen sind, die am häufigsten zur klinischen Behandlung kommen und auf Myokardverletzungen untersucht werden“, so der Autoren erklären.

Es wurden keine Unterschiede aufgrund der Rasse/ethnischen Zugehörigkeit festgestellt.

Auf dem Weg zur realen Nutzung

McEvoy wies darauf hin, dass ihre Forschung zwar unabhängig durchgeführt wurde, die Untersuchung von URL-Variationen anhand des NHANES-Datensatzes jedoch etwas ist, „dass auch die Hersteller sehr gerne sehen möchten“. In einer verwandten Studie, die letzten Monat online in Circulation veröffentlicht wurde, untersuchten er und seine Kollegen dieselbe Frage, konzentrierten sich jedoch auf Kinder und Jugendliche in NHANES.

Als nächsten Schritt würde ich gerne sehen, dass unsere altersspezifischen 99. Perzentile bei Patienten untersucht werden, die sich mit Brustschmerzen zur medizinischen Behandlung vorstellen, um zu sehen, wie unsere Grenzwerte in diesem Zusammenhang funktionieren“, sagte McEvoy.

Cian P. McCarthy, MBBCh, BAO (Massachusetts General Hospital, Boston) und Kollegen stimmen in einem begleitenden Leitartikel darin überein, dass die NHANES-Ergebnisse „Auswirkungen darauf haben, wie wir normale und abnormale Troponinwerte definieren und interpretieren, und die Bedeutung der Verwendung hervorheben.“ ein standardisiertes Verfahren zur Ableitung der URL für diese weit verbreiteten Tests.“

Sie betonen, wie McEvoy es im Gespräch mit TCTMD tat, dass eine akute myokardiale „Verletzung“ – definiert durch einen hs-cTn-Anstieg und/oder -Abfall um das 99. Perzentil [URL] – nur eine Komponente der universellen Definition von MI ist und nicht der Fall ist allein definiere es.

Bezüglich der Frage, ob sowohl alters- als auch geschlechtsspezifische Schwellenwerte übernommen werden sollten, stellen die Redakteure fest, dass „solche Grenzwerte die MI-Diagnosekriterien weiter erschweren könnten“. Dennoch sagen sie: „Dies wird durch die Vorteile einer verbesserten diagnostischen Genauigkeit bei jüngeren und weiblichen Patienten (ein entscheidender Schritt zur gesundheitlichen Chancengleichheit) ersetzt, während gleichzeitig die MI-Überdiagnose bei älteren Menschen mit den daraus resultierenden Schäden, negativen psychosozialen Auswirkungen auf den Patienten usw. reduziert wird.“ unnötige Gesundheitsausgaben durch Kaskadentests.“

Caitlin E. Cox ist Nachrichtenredakteurin von TCTMD und produziert den Rox Heart Radio-Podcast. Ihre Arbeit zu ambulanten peripheren Gefäßerkrankungen…

McEvoy JW, Tang O, Wang D, et al. Schwellenwerte für Myokardverletzungen für 4 hochempfindliche Troponin-Assays bei Erwachsenen in den USA. J Am Coll Cardiol. 2023;81:2028-2039.

McCarthy CP, Vyas A, Jannuzzi JL Jr. Was ist überhaupt ein normales Troponin? J Am Coll Cardiol. 2023;81:2040-2042.

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