Frauen wurden über die Wechseljahre in die Irre geführt

Hitzewallungen, Schlaflosigkeit, Schmerzen beim Sex: Für einige der schlimmsten Symptome der Menopause gibt es eine etablierte Behandlung. Warum wird es nicht mehr Frauen angeboten?

Credit...Marta Blue für die New York Times

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Von Susan Dominus

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In den letzten zwei oder drei Jahren befanden sich viele meiner Freundinnen, meist Frauen Anfang 50, in einem unerwarteten Leidenszustand. Die Ursache ihres Leidens war etwas, das sie alle gemeinsam hatten, aber das machte es für sie nicht einfacher herauszufinden, was sie dagegen tun sollten, obwohl sie wussten, dass es kommen würde: Es waren die Wechseljahre.

Die Symptome, die sie erlebten, waren vielfältig und aufdringlich. Einige verloren jede Nacht Stunden Schlaf, Störungen, die ihre Stimmung, ihre Energie und die enormen Ressourcen des guten Willens, die es braucht, um Eltern zu sein und Partner zu sein, beeinträchtigten. Eine Freundin litt wochenlang unter so starken Menstruationsblutungen, dass sie der Arbeit fernbleiben musste. Eine andere Freundin wurde von bis zu 10 Hitzewallungen pro Tag geplagt; Eine dritte war von ihren Wutausbrüchen, deren Intensität für sie neu war, so beunruhigt, dass sie ihren 12-jährigen Sohn hinsetzte, um ihm zu erklären, dass es ihr nicht gut ginge – dass es so etwas wie die Wechseljahre gäbe und dass sie gerade durchmachte Es. Eine andere spürte eine allgegenwärtige Trockenheit in ihrer Haut, ihren Nägeln, ihrem Hals und sogar ihren Augen – als würde sie langsam verkalken.

Letztes Jahr erreichte ich dann den gleichen Übergangszustand. Technisch gesehen ist es als Perimenopause bekannt, die biologisch chaotische Phase, die zur letzten Periode einer Frau führt, wenn ihr Fortpflanzungszyklus seine letzten, stockenden Phasen durchläuft. Der Wandel, der im Durchschnitt vier Jahre dauert, beginnt typischerweise, wenn Frauen Ende 40 sind, wenn die Zahl der eierproduzierenden Beutel der Eierstöcke zu sinken beginnt. Als Reaktion darauf kommt es bei einigen Hormonen – darunter Östrogen und Progesteron – zu einem unregelmäßigen Anstieg und Abfall, wodurch ihre üblichen Signalsysteme versagen. Während dieser Zeit kann die Periode einer Frau viel stärker oder schwächer ausfallen als gewöhnlich. Da der Östrogenspiegel, ein wichtiger chemischer Botenstoff, sinkt, besteht bei Frauen ein höheres Risiko für schwere depressive Symptome. Der Knochenschwund beschleunigt sich. Bei Frauen, die ein genetisches Risiko für die Alzheimer-Krankheit haben, wird angenommen, dass sich in diesem Zeitraum die ersten Plaques im Gehirn bilden. Frauen nehmen oft schnell zu oder verlagern sich in die Körpermitte, da der Körper darum kämpft, das von den Bauchfettzellen produzierte Östrogen festzuhalten. Der Körper befindet sich in einem vorübergehenden Zustand der Anpassung, ja sogar einer Neuerfindung, wie eine Maschine, die einst mit Gas betrieben wurde und versucht, sich auf Solarenergie umzustellen, und nun herausgefordert ist, Problemumgehungen zu finden.

Ich wusste, dass ich mich in der Perimenopause befand, weil meine Periode monatelang ausblieb, nur um dann ohne Erklärung wiederzukommen. In den Wochen vor jeder Periode hatte ich so starke Bauchbeschwerden, dass ich einen Ultraschall machen ließ, um sicherzustellen, dass ich keine ständig wachsende Zyste hatte. Manchmal weckten mich nachts Hitzewallungen und zwangen mich direkt in die Art von ängstlichen Gedanken, die in den frühen Morgenstunden ein wildes Leben annehmen. Noch beunruhigender war die drastische Verschlechterung meines Gedächtnisses: Ich war für immer mit etwas beschäftigt, das ich gesagt hatte, sobald ich es gesagt hatte, und suchte chronisch nach Wörtern oder Namen – eine Entwicklung, die offensichtlich genug war, dass Leute, die mir nahe standen, sie kommentierten . Ich wurde von einem Gespräch verfolgt, das ich mit einem Schriftsteller führte, den ich bewunderte und der relativ früh aufgehört hatte. Auf einer kleinen Party fragte ich sie warum. „Wechseljahre“, sagte sie mir ohne zu zögern. „Mir fielen die Worte nicht ein.“

Die Berichte meiner Freunde über ihre jüngsten Arztbesuche deuteten darauf hin, dass es keine offensichtliche Lösung für diese Symptome gab. Als eine Freundin erwähnte, dass sie einmal in der Nacht wegen Hitzewallungen aufwachte, winkte ihr Gynäkologe ab, da es sich kaum um eine Diskussion handele. Einer meiner Kollegen, die Linderung bei Hitzewallungen suchte, wurde Bienenpollenextrakt verschrieben, den sie pflichtbewusst einnahm, ohne Erfolg. Eine andere Freundin, die Bedenken hinsichtlich einer verminderten Libido und Scheidentrockenheit äußerte, konnte erkennen, dass es ihrem Gynäkologen unangenehm war, über beides zu sprechen. („Ich dachte, hey, bist du nicht ein Vagina-Doktor?“, sagte sie mir. „Ich benutze das Ding für Sex!“)

Die Antworten ihrer Ärzte veranlassten mich, über ein Gedankenexperiment nachzudenken, das zwar nicht gerade originell, aber dennoch beeindruckend ist. Stellen Sie sich vor, dass ein erheblicher Teil der männlichen Bevölkerung regelmäßig mitten in der Nacht schweißgebadet aufwacht, ein Problem, das mehrere Jahre lang anhielt. Stellen Sie sich vor, diese Männer stolperten erschöpft und mit schlechter Moral zur Arbeit, rissen bei Besprechungen häufig ihre Jacken oder Kapuzenpullis ab und entschuldigten sich, indem sie am Fenster nach Luft schnappten. Stellen Sie sich vor, dass viele von ihnen Sex plötzlich als schmerzhaft empfanden, dass sie neuerdings anfällig für Harnwegsinfektionen waren und dass ihre Penisse trocken und gereizt wurden und sogar Anzeichen dessen zeigten, was ihre Ärzte als „Atrophie“ bezeichneten. Stellen Sie sich vor, dass viele ihrer Ärzte kaum oder gar nicht darin geschult waren, mit diesen Symptomen umzugehen – und wenn das Thema aufkam, versicherten sie ihren Patienten manchmal, dass dieser Prozess natürlich sei, als ob das Trost genug sein sollte.

Stellen Sie sich nun vor, es gäbe eine Behandlung für all diese Symptome, die Ärzte oft übersehen. Das Szenario scheint unwahrscheinlich, und doch ist es ein deprimierend genaues Bild der Menopausenpflege für Frauen. Es gibt eine kaum unbekannte Behandlung, die als Hormontherapie in den Wechseljahren bekannt ist und Hitzewallungen und Schlafstörungen sowie möglicherweise Depressionen und Gelenkschmerzen lindert. Es senkt das Diabetesrisiko und schützt vor Osteoporose. Es hilft auch bei der Vorbeugung und Behandlung des menopausalen Urogenitalsyndroms, einer Reihe von Symptomen, darunter Harnwegsinfektionen und Schmerzen beim Sex, von denen fast die Hälfte der Frauen nach der Menopause betroffen ist.

Die Hormontherapie in den Wechseljahren war einst die am häufigsten verschriebene Behandlung in den Vereinigten Staaten. Ende der 1990er Jahre erhielten jährlich etwa 15 Millionen Frauen ein Rezept dafür. Doch im Jahr 2002 fand eine einzige Studie, deren Design mangelhaft war, Zusammenhänge zwischen Hormontherapie und erhöhten Gesundheitsrisiken für Frauen jeden Alters. Panik machte sich breit; Innerhalb eines Jahres sank die Zahl der Verschreibungen drastisch. Eine Hormontherapie birgt zwar Risiken, ebenso wie viele Medikamente, die Menschen zur Linderung schwerwiegender Beschwerden einnehmen, aber Dutzende Studien seit 2002 haben bestätigt, dass für gesunde Frauen unter 60, die unter Hitzewallungen leiden, die Vorteile der Einnahme von Hormonen überwiegen Risiken. Der Ruf der Behandlung hat sich jedoch nie wieder vollständig erholt und die Folgen waren weitreichend. Es ist schmerzlich, über die schiere Menge an Demütigungen nachzudenken, die in den letzten 20 Jahren unnötig erduldet wurden: die peinlichen Flüge zur Toilette, der Verlust wertvollen Schlafs, die Beförderungen, die nicht mehr erreichbar schienen, das Wechseln all der durchnässten Laken am frühen Morgen Morgen, die Depression, die wie ein dunkler Vorhang über so viele Frauentage fiel.

Etwa 85 Prozent der Frauen leiden unter Wechseljahrsbeschwerden. Rebecca Thurston, Professorin für Psychiatrie an der University of Pittsburgh, die sich mit den Wechseljahren beschäftigt, glaubt, dass Frauen in den Wechseljahren im Allgemeinen unterversorgt sind – ein Versehen, das sie als einen der großen blinden Flecken der Medizin ansieht. „Das deutet darauf hin, dass wir eine hohe kulturelle Toleranz gegenüber dem Leiden von Frauen haben“, sagt Thurston. „Es wird nicht als wichtig angesehen.“

Sogar die Hormontherapie, die beste Option, die Frauen zur Verfügung steht, hat eine Geschichte, die die Herausforderungen der medizinischen Kultur widerspiegelt, mit der Wissenschaft Schritt zu halten; Es stellt auch eine verpasste Chance dar, das Leben von Frauen zu verbessern.

„Das hat jede Fraudas Recht – ja sogar die Pflicht –, der chemischen Kastration entgegenzuwirken, die ihr in ihren mittleren Jahren widerfährt“, schrieb der Gynäkologe Robert Wilson 1966. Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA genehmigte 1942 das erste Hormontherapie-Medikament, aber Wilsons Blockbuster-Buch „Feminine Forever“ kann als eine Art historischer Meilenstein angesehen werden – der Beginn einer problematischen Beziehung für Frauen und einer Hormontherapie. Das Buch war für seine Zeit mutig, da es sexuelles Vergnügen als Priorität für Frauen anerkennt. Aber es zeigt auch etwas eine offene Verachtung für alternde Frauenkörper und die Verwendung von Hormonen im Dienste der Wünsche von Männern: Frauen mit Hormonen wären sexuell „großzügiger“ und „leichter mit ihnen zusammenzuleben“. Sie würden sogar seltener betrügen. Innerhalb eines Jahrzehnts nach Veröffentlichung des Buches Laut einer Veröffentlichung war Premarin – eine Mischung aus Östrogenen, die aus dem Urin trächtiger Pferde gewonnen wird – das am fünfthäufigsten verschriebene Medikament in den Vereinigten Staaten. (Jahrzehnte später wurde bekannt, dass Wilson Gelder von dem Pharmaunternehmen erhielt, das Premarin verkaufte.)

Im Jahr 1975 stoppten alarmierende Forschungsergebnisse den Aufstieg der Droge. Frauen in den Wechseljahren, die Östrogen einnahmen, hatten ein deutlich erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs. Die Verschreibungen gingen zurück, aber die Forscher erkannten bald, dass sie das erhöhte Risiko durch die Verschreibung von Progesteron, einem Hormon, das das Wachstum von Zellen in der Gebärmutterschleimhaut hemmt, nahezu beseitigen könnten. Die Zahl der Frauen, die Hormone einnahmen, stieg erneut an und stieg in den nächsten zwei Jahrzehnten weiter an, insbesondere als immer mehr Ärzte zu der Überzeugung kamen, dass Östrogen Frauen vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützte. Es war bekannt, dass die Herzgesundheit von Frauen der von Männern überlegen war, bis sie in die Wechseljahre kamen. Zu diesem Zeitpunkt stieg ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen schnell in die Höhe und erreichte das Risiko von gleichaltrigen Männern. Im Jahr 1991 ergab eine Beobachtungsstudie mit 48.000 postmenopausalen Krankenschwestern, dass diejenigen, die Hormone einnahmen, ein um 50 Prozent geringeres Risiko für Herzerkrankungen hatten als diejenigen, die keine Hormone einnahmen. Im selben Jahr schlug ein Beratungsausschuss der FDA vor, dass „praktisch alle“ Frauen in den Wechseljahren für eine Hormontherapie in Frage kommen könnten. „Als ich anfing, hatte ich eine Folie, auf der stand, dass Östrogen im Wasser sein sollte“, erinnert sich Hadine Joffe, Psychiatrieprofessorin an der Harvard Medical School, die sich mit Wechseljahren und Stimmungsstörungen beschäftigt. „Wir dachten, es wäre wie Fluorid.“

Die feministischen Perspektiven zur Hormontherapie waren unterschiedlich. Einige betrachteten es als eine Möglichkeit für Frauen, ihren eigenen Körper zu kontrollieren; andere sahen darin eine unnötige Medikalisierung eines natürlichen Prozesses, ein überflüssiges Produkt, das dazu dienen soll, Frauen sexuell verfügbar und konventionell attraktiv zu halten. Für viele lag das Problem in ihrer Sicherheit: Die Hormontherapie wurde bereits in den 1960er Jahren ohne ausreichende Forschung aggressiv an Frauen vermarktet, und viele Befürworter der Frauengesundheit glaubten, dass sich die Geschichte wiederholte. Die Forschung, die seine gesundheitlichen Vorteile belegte, stammte aus Beobachtungsstudien, was bedeutete, dass die Probanden nicht zufällig dem Medikament oder einem Placebo zugewiesen wurden. Dadurch war es schwierig zu wissen, ob sich gesündere Frauen für Hormone entschieden oder ob Hormone Frauen gesünder machten. Befürworterinnen der Frauengesundheit forderten mit Unterstützung der feministischen Kongressabgeordneten Patricia Schroeder die National Institutes of Health auf, langfristige, randomisierte, kontrollierte Studien durchzuführen, um ein für alle Mal festzustellen, ob Hormone die Herz-Kreislauf-Gesundheit von Frauen verbessern.

Im Jahr 1991 startete Bernadine Healy, die erste Frau, die als Direktorin des NIH fungierte, die Women's Health Initiative, die nach wie vor die größte randomisierte klinische Studie in der Geschichte ist, an der nur Frauen beteiligt waren. Sie untersuchte die Gesundheitsergebnisse von 160.000 Frauen nach der Menopause, einige davon im Laufe der Zeit Verlauf von 15 Jahren. Die Kosten für nur einen Teil seiner Forschung, den Hormonversuch, würden sich letztendlich auf 260 Millionen US-Dollar belaufen. Der Hormonversuch sollte etwa acht Jahre dauern, doch im Juni 2002 verbreitete sich die Nachricht, dass ein Teil des Versuchs, bei dem Frauen eine Kombination aus Östrogen und Progestin, einer synthetischen Form von Progesteron, verabreicht wurde, vorzeitig abgebrochen worden war. Nanette Santoro, eine reproduktive Endokrinologin, die große Hoffnungen auf den Nutzen von Hormonen für die Herzgesundheit hatte, erzählte mir, dass sie so sehr darauf bedacht war, zu erfahren, warum die Studie abgebrochen wurde, dass sie kaum schlafen konnte. „Ich weckte meinen Mann immer wieder mitten in der Nacht und fragte: ‚Was denken Sie?‘“, erinnert sie sich. Leider konnte ihr Mann, ein Optiker, die Situation kaum beleuchten.

Santoro musste nicht lange warten. Am 9. Juli organisierte der Lenkungsausschuss der Women's Health Initiative eine große Pressekonferenz im Ballsaal des National Press Club in Washington, um sowohl den Stopp der Studie als auch ihrer Ergebnisse bekannt zu geben, eine Woche bevor die Ergebnisse für Ärzte öffentlich zugänglich gemacht würden und interpretieren. Jaques Rossouw, ein Epidemiologe und amtierender Direktor des WHI, sagte der versammelten Presse, dass die Studie sowohl Nebenwirkungen als auch Vorteile der Hormontherapie festgestellt habe, dass jedoch „die Nebenwirkungen überwiegen und die Vorteile übertreffen“. Die Studie, so Rossouw, habe nicht ergeben, dass die Einnahme von Hormonen Frauen vor Herzerkrankungen schützte, wie viele gehofft hatten; im Gegenteil, es wurde festgestellt, dass eine Hormontherapie ein geringfügiges, aber statistisch signifikant erhöhtes Risiko für Herzereignisse, Schlaganfälle und Blutgerinnsel sowie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko mit sich bringt. Er beschrieb das erhöhte Brustkrebsrisiko als „sehr gering“, genauer: „weniger als ein Zehntel von 1 Prozent pro Jahr“ für eine einzelne Frau.

Was dann geschah, war eine Übung in schlechter Kommunikation, die tiefgreifende Auswirkungen auf die kommenden Jahrzehnte haben sollte. In den nächsten Wochen präsentierten Forscher und Nachrichtensprecher die Daten auf eine Weise, die Panik auslöste. In der Sendung „Today“ interviewte Ann Curry Sylvia Wassertheil-Smoller, eine Epidemiologin, die eine der Chefforscherinnen des WHI war. „Was machte es ethisch unmöglich, die Studie fortzusetzen?“ Curry fragte sie. Wassertheil-Smoller antwortete: „Aus Sicherheitsgründen haben wir festgestellt, dass ein erhöhtes Brustkrebsrisiko besteht.“ Curry zählte einige verblüffende Zahlen auf: „Und um ganz konkret zu sein: Sie haben tatsächlich herausgefunden, dass bei Herzerkrankungen das Risiko um 29 Prozent zunahm. Das Schlaganfallrisiko stieg um 41 Prozent. Das Risiko von Blutgerinnseln verdoppelte sich. Das Risiko für invasiven Brustkrebs.“ um 26 Prozent gestiegen.“

Alle diese Statistiken waren korrekt, aber für ein Laienpublikum waren sie schwer zu interpretieren und klangen unweigerlich alarmierender als angemessen. Den Anstieg des Brustkrebsrisikos könnte man beispielsweise auch so darstellen: Das Risiko einer Frau, an Brustkrebs zu erkranken, liegt im Alter zwischen 50 und 60 Jahren bei etwa 2,33 Prozent. Eine Erhöhung dieses Risikos um 26 Prozent würde eine Anhebung auf 2,94 Prozent bedeuten. (Im Gegensatz dazu erhöht Rauchen das Krebsrisiko um 2.600 Prozent.) Eine andere Möglichkeit, darüber nachzudenken, ist, dass von 10.000 Frauen, die Hormone einnehmen, weitere acht an Brustkrebs erkranken. Avrum Bluming, Mitautor des Buches „Estrogen Matters“ aus dem Jahr 2018, betonte, wie wichtig es sei, dieses und andere Risiken in einen Kontext zu stellen. „Bei postmenopausalen Frauen, die Östrogen einnehmen, besteht ein Risiko einer Lungenembolie“, sagt Bluming. „Aber was ist ‚Risiko‘? Das Risiko einer Embolie ähnelt dem Risiko einer oralen Kontrazeption oder einer Schwangerschaft.“

Die Studie selbst wurde mit einem schwerwiegenden Fehler konzipiert. WHI-Forscher wollten in der Lage sein, die Gesundheitsergebnisse zu messen – wie viele Frauen einen Schlaganfall, Herzinfarkt oder Krebs erlitten –, aber diese Beschwerden treten möglicherweise erst auf, wenn Frauen in ihren 70ern oder 80ern sind. Die Studie war nur auf eine Laufzeit von 8½ Jahren angelegt. Daher gewichteten sie die Teilnehmerzahl auf Frauen, die bereits 60 Jahre oder älter waren. Diese Wahl führte dazu, dass Frauen in den Fünfzigern, die tendenziell gesünder waren und häufiger an Wechseljahrsbeschwerden litten, in der Studie unterrepräsentiert waren. Auf der Pressekonferenz sagte Rossouw zunächst, dass die Ergebnisse „breite Anwendbarkeit“ hätten, und betonte, dass die Studie keinen Unterschied im Risiko je nach Alter festgestellt habe. Es sollte Jahre dauern, bis Forscher erkannten, wie falsch das war.

Der Abschnitt „Today“ war nur einer von mehreren Medienmomenten, die eine Flut panischer Anrufe von Frauen bei ihren Ärzten auslösten. Mary Jane Minkin, eine praktizierende Gynäkologin und klinische Professorin an der Yale School of Medicine, erzählte mir, dass sie vor Frustration einen Schlaganfall bekam; Sie konnte ihre Patienten nicht beruhigen, wenn eine Beruhigung überhaupt angebracht war (sie kam zu dem Schluss, dass dies der Fall war), da die Ergebnisse noch nicht öffentlich zugänglich waren. „Ich erinnere mich, wo ich war, als John Kennedy erschossen wurde“, sagt Minkin. „Ich erinnere mich, wo ich am 11. September war. Und ich erinnere mich, wo ich war, als die WHI-Ergebnisse bekannt wurden. Ich habe an diesem Tag mehr Anrufe erhalten als jemals zuvor oder seitdem in meinem Leben.“ Sie glaubt, am Tag des „Today“-Interviews mit mindestens 50 Patienten gesprochen zu haben, weiß aber auch, dass unzählige andere Patienten sich nicht die Mühe machten, anzurufen, sondern einfach über Nacht ihre Hormontherapie abbrachen.

Innerhalb von sechs Monaten gingen die Versicherungsansprüche für Hormontherapien um 30 Prozent zurück, bis 2009 waren es sogar mehr als 70 Prozent. JoAnn Manson, Leiterin der Abteilung für Präventivmedizin am Brigham and Women's Hospital und eine der Hauptforscherinnen der Studie, beschrieb die Folgen als „die dramatischste grundlegende Veränderung in der klinischen Medizin, die ich je gesehen habe“. Newsweek bezeichnete die Reaktion als „nahezu Panik“. Die Botschaft, die sich damals durchsetzte und bis heute anhält, war ein verzerrtes Verständnis der Forschung, das zur Keule einer Warnung wurde: Eine Hormontherapie ist gefährlich für Frauen.

Das ganze Bild Es ist mittlerweile bekannt, dass die Hormontherapie weitaus differenzierter und beruhigender ist. Wenn Patienten Stephanie Faubion, der Direktorin des Mayo Clinic Center for Women's Health, erzählen, dass sie gehört haben, dass Hormone gefährlich sind, reagiert sie ziemlich konsistent. „Ich seufze“, sagte Faubion zu mir. Sie weiß, dass sie ernsthafte Aufklärungsarbeit leisten muss.

Faubion, die auch medizinische Direktorin der North American Menopause Society (NAMS), einer Vereinigung von Wechseljahrsspezialisten, ist, sagt, die erste Frage, die ihr Patienten normalerweise stellen, sei das Brustkrebsrisiko. Sie erklärt, dass in der WHI-Studie bei Frauen, denen eine Kombination aus Östrogen und Gestagen verabreicht wurde, erst nach fünf Jahren Hormonbehandlung ein erhöhtes Risiko auftrat – und selbst nach 20 Jahren war die Sterblichkeitsrate der Frauen, die diese Hormone einnahmen, nicht höher der Kontrollgruppe. (Einige Forscher haben die Hoffnung, dass neue Formulierungen der Hormontherapie das Brustkrebsrisiko verringern werden. Eine große, letztes Jahr veröffentlichte Beobachtungsstudie legt dies nahe, aber diese Forschung ist nicht schlüssig.)

Die größte Erkenntnis aus den letzten zwei Jahrzehnten der Forschung ist, dass das Alter eine Rolle spielt: Für Frauen, die vor dem 45. Lebensjahr in die frühen Wechseljahre kommen, wird eine Hormontherapie empfohlen, da sie einem höheren Risiko für Osteoporose ausgesetzt sind, wenn sie bis dahin keine Hormone erhalten typisches Alter der Wechseljahre. Für gesunde Frauen in ihren 50ern sind lebensbedrohliche Ereignisse wie Blutgerinnsel oder Schlaganfälle selten und daher sind auch die erhöhten Risiken einer Hormontherapie recht gering. Als Manson zusammen mit Rossouw eine erneute Analyse der WHI-Ergebnisse durchführte, stellte sie fest, dass Frauen unter 60 Jahren in der Studie kein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen hatten.

Die Ergebnisse zeigten jedoch größere Risiken für Frauen, die nach dem 60. Lebensjahr mit der Hormontherapie beginnen. Mansons Analysen ergaben, dass Frauen ein leicht erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit hatten, wenn sie nach dem 60. Lebensjahr mit der Einnahme von Hormonen begannen, und ein deutlich erhöhtes Risiko, wenn sie danach begannen 70 Jahre alt. Es sei möglich, so die Hypothese von Forschern, dass Hormone innerhalb eines bestimmten Zeitfensters am wirksamsten seien und das Wohlbefinden noch gesunder Systeme aufrechterhalten, bei bereits im Verfall befindlichen Systemen jedoch die Schädigung beschleunigen. (Es gibt noch keine Forschung zu Frauen, die in ihren 50ern beginnen und bis in ihre 60er Jahre bleiben.)

Forscher wissen jetzt auch besser, welche Vorteile eine Hormontherapie hat. Schon zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der WHI-Ergebnisse zeigten die Daten mindestens eine deutliche Verbesserung durch die Hormontherapie: Frauen hatten 24 Prozent weniger Frakturen. Seitdem sind weitere positive Ergebnisse zu verzeichnen. Beispielsweise wurde festgestellt, dass die Diabetes-Inzidenz bei Frauen, die Hormone einnahmen, um 20 Prozent niedriger war als bei Frauen, die ein Placebo einnahmen. In der WHI-Studie erhielten Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten – 30 Prozent der amerikanischen Frauen im Alter von 60 Jahren – Östrogen allein, weil sie kein Progesteron zum Schutz vor Endometriumkrebs benötigten, und diese Gruppe hatte niedrigere Brustkrebsraten als die Placebogruppe. „Trotzdem“, schreiben Bluming und seine Co-Autorin Carol Tavris in „Estrogen Matters“, „haben wir noch keine NIH-Pressekonferenz einberufen, um Frauen von den Vorteilen von Östrogen zu überzeugen.“ Alles andere, so argumentieren sie, lasse zu, dass falsche Darstellungen und Ängste bestehen bleiben.

Positive Berichte über die Hormontherapie für Frauen in den Fünfzigern tauchten bereits im Jahr 2003 auf und haben nie wirklich nachgelassen. Aber die Enthüllungen erfolgten in kleinen Mengen, und keine einzige Geschichte erlangte die Art von Aufmerksamkeit oder Dynamik wie die WHI-Pressekonferenz. Im Jahr 2016 versuchte Manson in einem Artikel für das New England Journal of Medicine, das Problem zu beheben, indem er eine klare Kurskorrektur der WHI-Ergebnisse herausgab, da diese Frauen in den Vierzigern und Fünfzigern betrafen. Seit sie dieses Papier veröffentlicht hat, hat sich ihrer Meinung nach die Einstellung geändert, aber zu langsam. Manson spricht häufig mit der Presse, und im Laufe der Jahre – und es sammelten sich immer mehr Daten, die darauf schließen ließen, dass die Risiken nicht so alarmierend waren, wie sie zunächst dargestellt wurden – kann man ihre zunehmende Frustration in ihren öffentlichen Kommentaren fast verfolgen. „Frauen, die geeignete Kandidaten wären, wird eine Hormontherapie zur Behandlung ihrer Symptome verweigert“, sagte sie mir kürzlich in einem Interview. Sie war bestürzt darüber, dass einige Ärzte Frauen in den Fünfzigern auf der Grundlage einer Studie, deren Durchschnittsalter bei 63 Jahren lag – und in der die Risikoeinschätzungen größtenteils von Frauen in den Siebzigern vorgenommen wurden –, Frauen in den Fünfzigern keine Erleichterung boten. „Wir sprechen buchstäblich von Zehntausenden Ärzten, die zögern, Hormone zu verschreiben.“

Trotz neuer Informationen befinden sich Ärzte immer noch in einer schwierigen Lage. Wenn sie sich auf das WHI verlassen, profitieren sie von einer Goldstandard-Studie, die sich jedoch hauptsächlich auf ältere Frauen konzentrierte und auf höheren Dosen und anderen Hormonformulierungen als den heute am häufigsten verschriebenen Hormonen beruhte. Neue Formulierungen ahmen die natürlichen Hormone im Körper einer Frau besser nach. Es gibt auch neue Verabreichungsmethoden: Die Einnahme von Hormonen über ein transdermales Pflaster anstelle einer Pille ermöglicht es dem Medikament, die Leber zu umgehen, was das Risiko von Blutgerinnseln zu eliminieren scheint. Aber die Studien, die die Sicherheit neuerer Optionen belegen, sind Beobachtungsstudien; Sie wurden nicht in langfristigen, randomisierten, kontrollierten Studien untersucht.

In den NAMS-Richtlinien wird betont, dass Ärzte Empfehlungen zur Hormontherapie auf der Grundlage der persönlichen Krankengeschichte und der Risikofaktoren jedes Patienten aussprechen sollten. Viele Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause haben bereits ein erhöhtes Grundrisiko für chronische Krankheiten, weil sie bereits versuchen, ihr Übergewicht, ihren Bluthochdruck, ihren Diabetes oder ihren hohen Cholesterinspiegel in den Griff zu bekommen. Trotzdem sagt Faubion, dass „es nur wenige Frauen gibt, die absolute Kontraindikationen haben“, was bedeutet, dass Hormone für sie vom Tisch wären. Am stärksten gefährdet durch den Hormonkonsum sind Frauen, die bereits einen Herzinfarkt, Brustkrebs, einen Schlaganfall oder ein Blutgerinnsel erlitten haben, oder Frauen mit einer Reihe schwerwiegender gesundheitlicher Probleme. „Für alle anderen“, sagt Faubion, „hängt die Entscheidung von der Schwere der Symptome sowie von persönlichen Vorlieben und dem Grad der Risikotoleranz ab.“

Für Frauen mit hohem Risiko gibt es noch andere Möglichkeiten der Linderung: Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin ist zur Linderung von Hitzewallungen zugelassen, obwohl er nicht so wirksam ist wie eine Hormontherapie. Es hat sich auch gezeigt, dass die kognitive Verhaltenstherapie Frauen dabei hilft, wie sehr sie Hitzewallungen stören. Ärzte, die die Wechseljahre behandeln, warten auf die Überprüfung eines Medikaments durch die FDA, das diesen Monat zur Zulassung ansteht: ein nichthormonales Medikament, das auf den Komplex von Neuronen abzielt, von denen angenommen wird, dass sie an der Auslösung von Hitzewallungen beteiligt sind.

Gespräche über die Risiken und Vorteile dieser verschiedenen Behandlungen erfordern oft mehr Zeit als die üblichen 15 Minuten, die die Krankenversicherung normalerweise für einen routinemäßigen Arztbesuch erstattet. „Wenn ich nicht mein eigener Lehrstuhl wäre, würde man mich dafür zur Rechenschaft ziehen, dass ich Dinge nicht tue, die mehr Geld einbringen würden, wie die Entbindung von Babys und IVF“, sagt Santoro, jetzt Lehrstuhlinhaber für Geburtshilfe und Gynäkologie an der University of Colorado School of Medicine, der häufig komplexe Fälle von Frauen in den Wechseljahren übernimmt. „Generell möchte sich die Familienmedizin damit nicht befassen, denn wer möchte schon 45 Minuten lang mit jemandem über die Risiken und Vorteile einer Hormontherapie sprechen? Weil sie nuanciert und kompliziert ist.“ In einigen dieser Gespräche wird erklärt, dass Hormone kein Allheilmittel sind. „Wenn Frauen zu mir kommen und mir sagen, dass sie Hormone zum Anti-Aging oder zur allgemeinen Vorbeugung einnehmen oder weil sie ein vages Gefühl haben, dass sie dadurch in ihr prämenopausales Selbst zurückkehren – und sie nicht einmal Hitzewallungen haben“, sage ich „Eine Hormontherapie ist kein Jungbrunnen und sollte nicht zu diesem Zweck eingesetzt werden“, sagt Faubion.

Zu viele Ärzte sind nicht in der Lage, diese komplizierten Vor- und Nachteile zu analysieren, selbst wenn sie es wollten. Als Reaktion auf das WHI gaben die medizinischen Fakultäten die Ausbildung in den Wechseljahren schnell auf. „Es gab keine Behandlung, die als sicher und wirksam galt, also entschieden sie, dass es nichts zu lehren gäbe“, sagt Minkin, der Gynäkologe aus Yale. Ungefähr die Hälfte aller praktizierenden Gynäkologen ist unter 50, was bedeutet, dass sie ihre Assistenzzeit nach der Veröffentlichung der WHI-Studie angetreten haben und möglicherweise nie eine sinnvolle Aufklärung über die Wechseljahre erhalten haben. „Wenn meine jüngeren Partner Patienten mit Wechseljahrsbeschwerden sehen, überweisen sie sie an mich“, sagt Audrey Buxbaum, eine 60-jährige Gynäkologin mit einer Praxis in New York. Buxbaum verordnete, wie viele Ärzte über 50, vor der WHI eine Hormontherapie in den Wechseljahren und hörte nie damit auf.

Die Ausbildung in einem Lebensabschnitt, der die Hälfte der Weltbevölkerung betrifft, wird an medizinischen Fakultäten immer noch völlig vernachlässigt. Eine Umfrage aus dem Jahr 2017, die an Einwohner im ganzen Land verschickt wurde, ergab, dass 20 Prozent von ihnen keinen einzigen Vortrag zum Thema Wechseljahre gehört hatten, und ein Drittel der Befragten gab an, dass sie einer Frau mit Symptomen keine Hormontherapie verschreiben würden, selbst wenn sie keine hätte eindeutige medizinische Bedingungen, die das Risiko dafür erhöhen würden. „Vor ein paar Jahren habe ich meine Tochter befragt, als sie sich auf die Prüfungen vorbereitete, und wer auch immer die Prüfungsfragen schreibt, die Antwort lautet nie: ‚Gib ihnen Hormone‘“, sagt Santoro. In den letzten Jahren gab es einige Fortschritte: Die University of Pennsylvania hat eine Menopause-Klinik eingerichtet, und Johns Hopkins bietet seinen Bewohnern nun Unterricht im Klassenzimmer und praktische Erfahrungen. Aber auf dem Gebiet der Gynäkologie wird es höchstwahrscheinlich noch Jahrzehnte lang viele Ärzte geben, die das Medizinstudium unvorbereitet verlassen haben, um Frauen in den Wechseljahren, die ihre Hilfe benötigen, Beratung anzubieten.

Ich wusste es nicht All das, als ich meinen Frauenarzt aufsuchte. Ich wusste nur, was meine Freunde mir erzählt hatten und dass eine Hormontherapie eine Option sei. Das Treffen war erst mein zweites Treffen mit dieser Gynäkologin, einer Frau, die mir schick, professionell und etwas eilig vorkam, was zu erwarten war, da sie Teil eines großen Gesundheitskonzerns ist – etwas, das zum Nachdenken anregt Du würdest lieber an den Krankheiten sterben, die dich quälen, als noch einmal zu versuchen, durch den Telefonbaum zu navigieren. Etwas an dem schnellen Tempo des Treffens – dem nicht so häufigen Augenkontakt – ließ mich zögern, bevor ich meine Bedenken zur Sprache brachte: Sie fühlten sich weinerlich, sogar unangemessen. Aber ich habe weitergemacht. Ich habe Hitzewallungen gehabt, sagte ich ihr – nicht ständig, aber so stark, dass es mich störte. Ich hatte andere Bedenken, aber da mir die Gedächtnisprobleme am meisten zu schaffen machten, brachte ich das als nächstes zur Sprache. „Aber das könnte auch einfach normales Altern sein“, sagte sie. Sie hielt inne und blickte zweifelnd in meine Richtung. „Wir verschreiben Hormone nur bei schwerwiegenden Symptomen“, sagte sie mir. Ich fühlte mich zurückgewiesen, war überrascht darüber, wie schnell das Gespräch zu Ende zu sein schien, und überlegte es mir selbst noch einmal. Waren meine Symptome schließlich „erheblich“? Nach wessen Definition?

Die NAMS-Richtlinien legen nahe, dass die Vorteile einer Hormontherapie die Risiken für Frauen unter 60 überwiegen, die unter „lästigen“ Hitzewallungen leiden und keine Kontraindikationen haben. Als ich meine Arztpraxis verließ (ohne Rezept), habe ich viel Zeit damit verbracht, darüber nachzudenken, ob meine Symptome mich genug beunruhigten, um ein zusätzliches Risiko einzugehen, egal wie gering es war. Einerseits hatte ich ein gesundes Gewicht, war aktiv und hatte ein relativ geringes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Andererseits hatte ich aufgrund meiner Familienanamnese und anderer Faktoren ein höheres Brustkrebsrisiko als viele meiner gleichaltrigen Altersgenossen. Ich fühlte mich gefangen zwischen den Versprechungen und, ja, den Risiken der Hormontherapie, den verbleibenden Wissenslücken und meiner eigenen, weit verbreiteten, wenn auch unlogischen Abneigung gegen eine neue und auf unbestimmte Zeit andauernde medizinische Behandlung.

Die Wechseljahre könnten eine Zeit darstellen, in der Frauen die maximale Kontrolle über ihren Körper verspüren und endlich nicht mehr Gefahr laufen, zu einer ungewollten Schwangerschaft gezwungen zu werden. Und doch werden die Wechseljahre für viele Frauen zu einem neuen Kampf um die Kontrolle über ihren Körper, nicht aufgrund von Gesetzen oder Religion, sondern aufgrund mangelnden Wissens von unserer Seite und auch von Seiten unserer Ärzte. Die Wechseljahre stellen nicht nur einen neuen Lebensabschnitt dar, sondern auch einen Zustand der Verwirrung. In einer Zeit, in der wir das Recht haben, uns erfahren zu fühlen, werden Frauen in die Rolle von Neulingen oder, schlimmer noch, von medizinischen Detektiven gedrängt, die für die Lösung unserer eigenen Probleme verantwortlich sind.

Selbst die einfallsreichsten Frauen, die ich kenne, die Art von Menschen, die man anruft, wenn man dringend etwas schnell und gut erledigen muss, beschrieben sich selbst als „verblüfft“ in dieser Phase ihres Lebens. Eine kürzlich durchgeführte landesweite Umfrage ergab, dass 35 Prozent der Frauen in den Wechseljahren angaben, vier oder mehr Symptome gehabt zu haben, aber nur 44 Prozent sagten, sie hätten ihre Symptome mit einem Arzt besprochen. Frauen fühlen sich oft unwohl, solche Gespräche zu beginnen, und sie identifizieren ihre Symptome möglicherweise nicht einmal als Wechseljahrsbeschwerden. „Die Wechseljahre haben die schlechteste PR-Kampagne in der Geschichte des Universums, weil es nicht nur Hitzewallungen und Nachtschweiß gibt“, sagt Rachel Rubin, Expertin für sexuelle Gesundheit und klinische Assistenzprofessorin für Urologie an der Georgetown University. „Wie oft kommt eine 56-jährige Frau zu mir und sagt: Oh ja, ich habe keine Hitzewallungen und Nachtschweiß, aber ich habe Depressionen und Osteoporose und eine geringe Libido und Schmerzen beim Sex.“ „Das können alles Wechseljahrsbeschwerden sein.“ In einer idealen Welt, sagt Rubin, würden mehr Gynäkologen, Internisten und Urologen mit ihren Patienten mittleren Alters eine Liste hormoneller Symptome durchgehen, anstatt abzuwarten, ob diese Frauen über das Wissen und die Mittel verfügen, um sie selbst zu behandeln.

In der WHI-Studie wurden die schwerwiegendsten, lebensbedrohlichen Folgen gemessen: unter anderem Brustkrebs, Herzerkrankungen, Schlaganfall und Blutgerinnsel. Aber für eine Frau, die ständig Haare verliert, die Gelenkschmerzen hat, die plötzlich merkt, dass sich ihr Geruch verändert hat (und nicht zum Besseren) oder die deprimiert oder erschöpft ist – für viele dieser Frauen sind die Nettovorteile der Einnahme von Hormonen, Wenn man von Tag zu Tag eine verbesserte Lebensqualität erlebt, kann es sich lohnen, die zusätzlichen Risiken einer Hormontherapie auch nach dem 60. Lebensjahr in Kauf zu nehmen. Selbst für Frauen wie mich, deren Symptome nicht so drastisch sind, deren Risiken aber gering sind, können Hormone sinnvoll sein . „Ich sage nicht, dass jede Frau Hormone braucht“, sagt Rubin, „aber ich glaube fest an Ihren Körper, Ihre Entscheidung.“

Den Gesprächen über die Wechseljahre fehlt, neben so vielen anderen Dingen, die Sprache, die uns bei der Entscheidungsfindung helfen könnte. Manche Frauen segeln glücklich in die Mutterschaft, aber es gibt einen Begriff für die extreme Angst und Depression, unter der andere Frauen nach der Entbindung leiden: Wochenbettdepression. Manche Frauen haben jeden Monat ihre Menstruation, ohne dass es zu größeren Störungen kommt; andere leiden unter Stimmungsschwankungen, die ihr tägliches Funktionieren beeinträchtigen, und leiden unter dem sogenannten prämenstruellen Syndrom (PMS) oder in schwerwiegenderen Fällen unter einer prämenstruellen dysphorischen Störung. Ein erheblicher Teil der Frauen leidet in den Wechseljahren unter keinerlei Symptomen. Andere erleiden nahezu systemische Zusammenbrüche mit Gehirnnebel, wiederkehrenden Hitzewallungen und Erschöpfung. Andere fühlen sich anders genug, um zu wissen, dass ihnen das, was sie fühlen, nicht gefällt, aber sie sind kaum handlungsunfähig. Die Menopause – dieser weite Begriff – ist zu groß, zu überbestimmt und erzeugt eine Verwirrung, die es besonders schwierig macht, darüber zu sprechen.

Kein Symptom wird eher mit der Menopause in Verbindung gebracht als mit der Hitzewallung, ein Phänomen, das oft auf eine komödiantische Darstellung reduziert wird – die Frau mittleren Alters wedelt wütend mit einem Fächer vor ihrem Gesicht und wirft Eiswürfel über ihr Hemd. Siebzig bis 80 Prozent der Frauen haben Hitzewallungen, doch für Forscher sind sie fast genauso rätselhaft wie für die Frauen, die sie erleben – ein Spiegelbild davon, wie viel wir noch über die Biologie der Wechseljahre lernen müssen. Wissenschaftler versuchen nun herauszufinden, ob Hitzewallungen lediglich ein Symptom sind oder ob sie andere Veränderungen im Körper auslösen.

Seltsamerweise spiegelt sich die sengende Hitze, die eine Frau in ihrem Inneren verspürt, nicht in einem signifikanten Anstieg ihrer Körperkerntemperatur wider. Hitzewallungen entstehen im Hypothalamus, einem Bereich des Gehirns, der reich an Östrogenrezeptoren ist und sowohl für den Fortpflanzungszyklus von entscheidender Bedeutung ist als auch als Thermostat fungiert. Da ihm Östrogen entzogen ist und sein Thermostat nicht mehr funktioniert, ist es wahrscheinlicher, dass der Hypothalamus geringfügige Erhöhungen der Körperkerntemperatur fälschlicherweise als zu heiß interpretiert, was zu Schweißausbrüchen und einer großflächigen Erweiterung der Blutgefäße führt, um den Körper abzukühlen. Dadurch steigt auch die Temperatur auf der Haut. Bei manchen Frauen kommt es einmal am Tag zu solchen Aussetzern, bei anderen zehnmal oder öfter, wobei jede einzelne zwischen Sekunden und fünf Minuten anhält. Im Durchschnitt erleben Frauen sie sieben bis zehn Jahre lang.

Was Hitzewallungen für die Gesundheit einer Frau bedeuten könnten, ist eine der Hauptfragen, die Rebecca Thurston, die Direktorin des Women's Biobehavioral Health Laboratory an der University of Pittsburgh, zu beantworten versucht. Thurston half bei der Leitung einer Studie, die eine vielfältige Kohorte von 3.000 Frauen über 22 Jahre lang beobachtete und herausfand, dass etwa 25 Prozent von ihnen sogenannte Superflasher waren: Ihre Hitzewallungen begannen lange bevor ihre Periode unregelmäßig wurde, und die Frauen erlebten sie noch eine Weile Dies widerlegt die Vorstellung, dass Hitzewallungen für die meisten Frauen eine lästige, aber kurzlebige Unannehmlichkeit darstellen. Von den fünf Rassen und ethnischen Gruppen, die Thurston untersuchte, erlebten schwarze Frauen die meisten Hitzewallungen, empfanden sie als am lästigsten und ertrugen sie am längsten. Neben der Rasse wurde auch ein niedriger sozioökonomischer Status mit der Dauer der Hitzewallungen von Frauen in Verbindung gebracht, was darauf hindeutet, dass die Lebensbedingungen, auch Jahre später, die Bewältigung der Wechseljahre durch den Körper beeinflussen können. Bei Frauen, die in ihrer Kindheit misshandelt wurden, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie über Nachtschweiß und Hitzewallungen berichteten, um 70 Prozent höher.

Könnten diese Symptome auch auf einen Schaden hinweisen, der über die Beeinträchtigung der Lebensqualität einer Frau hinausgeht? Im Jahr 2016 veröffentlichte Thurston in der Fachzeitschrift Stroke eine Studie, die zeigte, dass Frauen, die häufiger Hitzewallungen hatten – mindestens vier pro Tag –, tendenziell häufiger Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung hatten. Der Zusammenhang war sogar noch stärker als der Zusammenhang zwischen Herz-Kreislauf-Risiko und Fettleibigkeit oder Herz-Kreislauf-Risiko und Bluthochdruck. „Wir wissen nicht, ob es kausal ist“, warnt Thurston, „oder in welche Richtung. Wir brauchen mehr Forschung.“ Es könnte sogar einige Frauen geben, bei denen die Hitzewallungen körperliche Schäden beschleunigen und bei anderen nicht, sagte mir Thurston. Zumindest, sagt sie, sollten Berichte über schwere und häufige Hitzewallungen Ärzte dazu veranlassen, sich genauer mit der Herzgesundheit einer Frau zu befassen.

Während Thurston versuchte, die Auswirkungen von Hitzewallungen auf die Gefäßgesundheit zu bestimmen, stellte Pauline Maki, Professorin für Psychiatrie an der University of Illinois in Chicago, Zusammenhänge zwischen Hitzewallungen und leichten kognitiven Veränderungen während der Menopause her. Maki hatte bereits einen klaren Zusammenhang zwischen der Anzahl der Hitzewallungen einer Frau und ihrer Gedächtnisleistung festgestellt. Maki und Thurston fragten sich, ob es ihnen gelingen würde, eine physische Darstellung dieser Assoziation im Gehirn zu erkennen. Sie begannen mit einer im vergangenen Oktober veröffentlichten Studie, die einen starken Zusammenhang zwischen der Anzahl der Hitzewallungen einer Frau im Schlaf und Anzeichen einer Schädigung der winzigen Gefäße des Gehirns feststellte. In einem Labor in Pittsburgh, das über eines der leistungsstärksten MRT-Geräte der Welt verfügt, zeigte mir Thurston ein Bild eines Gehirns mit winzigen Läsionen, die als weiße Punkte dargestellt wurden, geisterhafte Abwesenheiten auf dem Scan. Sowohl ihre Anzahl als auch ihre Platzierung seien bei Frauen mit einer hohen Anzahl von Hitzewallungen unterschiedlich, sagte sie. Doch ob die Hitzewallungen die Schäden verursachten oder die Veränderungen in den Hirngefäßen die Hitzewallungen verursachten, konnte sie nicht sagen.

Etwa 20 Prozent der Frauen erleben während der Perimenopause und in den ersten Jahren nach der Menopause einen kognitiven Rückgang, vor allem im Bereich des verbalen Lernens, der Erfassung und Synthese neuer Informationen. Die Mechanismen dieses Rückgangs sind jedoch vielfältig. Wenn der Östrogenspiegel sinkt, rekrutiert die Region des Gehirns, die mit dem verbalen Lernen verbunden ist, vermutlich andere, um ihre Funktion zu unterstützen. Es ist möglich, dass diese Übergangsphase, in der das Gehirn neue Bahnen bildet, für den kognitiven Rückgang verantwortlich ist, den manche Frauen erleben. Bei den meisten von ihnen ist es nur von kurzer Dauer, eine vorübergehende neurologische Verwirrung. Laut Lisa Mosconi, außerordentlicher Professorin für Neurologie an der Weill Cornell Medicine und Leiterin der Women's Brain Initiative, scheint auch die graue Substanz einer Frau – die Zellen, die Informationen verarbeiten – bei den meisten Frauen an Volumen zu schrumpfen, bevor sie sich stabilisiert. Sie vergleicht den Prozess, den das Gehirn in diesen Übergangsjahren durchläuft, mit einer Art „Umgestaltung“. Aber die winzigen Hirnläsionen, die Thurston und Maki entdeckten, verschwinden nicht – sie bleiben bestehen und tragen über viele Jahre hinweg schrittweise zu einem erhöhten Risiko für kognitiven Verfall und Demenz bei.

In den letzten 15 Jahren wurde in vier randomisierten, kontrollierten Studien festgestellt, dass die Einnahme von Östrogen keinen Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit hatte. Aber diese vier Studien, betont Maki, befassten sich nicht speziell mit Frauen mit mittelschweren bis schweren Hitzewallungen. Sie glaubt, dass dies der Schlüsselfaktor sein könnte: Behandeln Sie die Hitzewallungen mit Östrogen, vermutet Maki, und Forscher könnten eine Verbesserung der kognitiven Gesundheit feststellen. In einer kleinen Studie, die Maki mit etwa 36 Frauen durchführte, die alle mittelschwere bis schwere Hitzewallungen hatten, erhielt die Hälfte der Gruppe eine Art Anästhesieverfahren, das ihre Hitzewallungen reduzierte, und die andere Hälfte erhielt eine Placebo-Behandlung. Sie maß die kognitiven Funktionen beider Gruppen vor der Behandlung und dann drei Monate danach und stellte fest, dass sich mit der Verbesserung der Hitzewallungen auch das Gedächtnis verbesserte. Die Studie war klein, aber „hypothesegenerierend“, sagt sie.

Selbst unter Berücksichtigung der längeren Lebenserwartung bei Frauen tritt die Alzheimer-Krankheit bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Dies ist eine von vielen Diskrepanzen in der Gehirngesundheit, die Forscher dazu veranlasst haben, sich über die Rolle zu wundern, die Östrogen – und möglicherweise eine Hormontherapie – bei den Wegen des kognitiven Verfalls spielen könnten . Doch die Forschung zur Hormontherapie und der Alzheimer-Krankheit hat sich bisher als nicht schlüssig erwiesen.

Die bisherige Forschung zu Hormonen und dem Gehirn konzentriert sich auf postmenopausale Frauen, was bedeutet, dass es zum jetzigen Zeitpunkt unmöglich ist, zu wissen, ob perimenopausale Frauen möglicherweise von der Einnahme von Östrogen und Progesteron während des vorübergehenden Rückgangs ihrer kognitiven Funktion profitieren könnten. „Es gab keine einzige randomisierte Studie zur Hormontherapie für Frauen in der Perimenopause“, sagt Maki. „Ungeheuerlich, oder?“

Unklar ist laut Thurston auch, wie die verschiedenen Phänomene der kognitiven Veränderung während der Menopause – die vorübergehenden Rückschläge, die sich auflösen, der Fortschritt in Richtung Alzheimer bei Frauen mit hohem genetischem Risiko und das Auftreten dieser Marker für Erkrankungen der kleinen Gehirngefäße – interagieren oder sich widerspiegeln aufeinander. „Wir haben Frauen noch nicht lange genug beobachtet, um das zu wissen“, sagt Thurston, der glaubt, dass die Pflege in den Wechseljahren mit einem entscheidenden Diktum beginnt und endet: „Wir brauchen mehr Forschung.“

Im Information void hat sich eine riesige Wellness-Industrie für die Wechseljahre entwickelt, mit Produkten, die Faubion größtenteils als „Lotionen und Tränke“ abtut. Aber auch eine neue Gruppe von Unternehmen ist auf den Markt gekommen, die von der FDA zugelassene Behandlungen, einschließlich Hormontherapie, anbieten. Midi Health bietet virtuellen persönlichen Zugang zu in den Wechseljahren ausgebildeten Ärzten und Krankenpflegern, die Hormone verschreiben können, die von einigen Versicherungen übernommen werden; Andere Websites wie Evernow und Alloy verkaufen Rezepte direkt an den Patienten. (Maki ist Mitglied im medizinischen Beirat von Midi und Alloy.)

Auf der Alloy-Website beantwortet eine Frau eine Reihe von Fragen zu ihren Symptomen, ihrer Familie und ihrer Krankengeschichte, und der Algorithmus des Unternehmens empfiehlt ein Rezept (oder auch nicht). Ein verschreibender Arzt prüft den Fall und beantwortet Fragen per SMS oder Telefon. Wenn sich die Frau dazu entschließt, die Bestellung abzuschließen, hat sie per SMS Zugriff auf den verschreibenden Arzt, solange das Rezept aktiv ist.

Alloy veranstaltet Online-Selbsthilfegruppen, in denen sich Frauen mit offensichtlich unterschiedlichem sozioökonomischem Hintergrund häufig darüber äußern, wie schwer es für sie war, Erleichterung zu finden, wie sehr sie immer noch leiden oder wie traumatisiert sie immer noch von dem Mangel an Mitgefühl und Besorgnis sind, dem sie damals begegnet sind Hilfe bei belastenden Symptomen suchen. Bei einem Anruf im Juli beschrieb eine Frau mittleren Alters schwere Scheidentrockenheit. „Wenn ich spazieren ging oder einfach nur Sport treiben wollte, hatte ich solche Qualen“, sagte sie. „Es ist schon schmerzhaft, sich zu bewegen.“ Sie versuchte, vaginale Estradiol-Creme zu kaufen, eine äußerst risikoarme Behandlung des Urogenitalsyndroms; Sie sagte, es gäbe in ihrer Kleinstadt einen Mangel daran. Bis sie auf Alloy stieß, verließ sie sich auf antibakterielle Cremes, um ihre Schmerzen zu lindern.

Der Raum war eindeutig eine Zone ohne Urteilsvermögen, ein Ort, an dem Frauen darüber sprechen konnten, wie sie persönlich über die Risiken und Vorteile der Einnahme von Hormonen dachten. Bei einem Treffen sagte eine Frau, dass sie während der Perimenopause eine Hormontherapie erhalten habe, die ihrer Meinung nach „mein Leben verändert“ habe, dass sie und ihre Schwestern jedoch gleichzeitig besorgniserregende Mammographien hätten. Bei ihrer Schwester wurde Brustkrebs diagnostiziert und ihr wurden die Lymphknoten entfernt; Bei der angerufenen Frau wurde eine atypische Hyperplasie diagnostiziert, bei der es sich nicht um Krebs handelt, sie aber als Vorstufe gilt, die eine Frau einem hohen Risiko aussetzt. Die NAMS-Richtlinien weisen nicht darauf hin, dass eine Hormontherapie bei einer Frau mit hohem Brustkrebsrisiko kontraindiziert ist, sondern überlassen die Entscheidung der Frau und ihrem Arzt. „Mein neuer Gynäkologe und mein Krebsarzt werden mir keine Hormone verschreiben“, sagte die Frau. Stattdessen kaufte sie sie bei Alloy. „Also bin ich irgendwie unter dem Radar.“

Bei dem Treffen stellte niemand die Entscheidung der Frau in Frage, gegen den Rat zweier Ärzte zu verstoßen. Ich habe den Fall Faubion gegenüber erwähnt. „Für mich hört es sich so an, als ob sie das Gefühl hatte, dass sie von ihren Ärzten nicht gehört wurde und woanders hingehen musste“, sagte sie. Faubion erzählte mir, dass unter bestimmten Umständen Frauen mit einem höheren Risiko, die über die Risiken umfassend informiert sind, aber unter schrecklichen Symptomen leiden, die Entscheidung für Hormone vernünftigerweise treffen könnten. Sie sagte jedoch, dass diese Entscheidungen differenzierte, wohlüberlegte Gespräche mit medizinischen Fachkräften erforderten, und sie fragte sich, ob Alloy und andere Online-Anbieter dafür eingerichtet seien. Anne Fulenwider, eine der Gründerinnen von Alloy, sagte, die Patientin in der Selbsthilfegruppe habe bei der Beantragung eines Rezepts nicht ihre vollständige Krankengeschichte offengelegt. Nachdem dies ans Licht kam, wandte sich ein Alloy-Arzt an sie, um ein ausführlicheres Folgegespräch über die Risiken und Vorteile einer Hormontherapie zu führen.

Während ich meine eigenen Optionen abwog, fragte ich manchmal die Ärzte, die ich interviewte, direkt um Rat. Ich habe gelernt, dass bei Frauen in der Perimenopause, bei denen immer noch das Risiko einer Schwangerschaft besteht, eine niedrig dosierte Empfängnisverhütung „die Situation ausgleichen“ kann, indem sie wichtige Teile des Fortpflanzungssystems unterdrückt und eine gleichmäßigere Hormondosis liefert. Eine weitere Alternative ist ein Intrauterinpessar (IUP) zur Empfängnisverhütung zusammen mit einem niedrig dosierten Östrogenpflaster, das weniger wirksam ist als selbst eine niedrig dosierte Antibabypille und daher als sicherer gilt. „Zu viel Ausrüstung“, sagte ich zu Rachel Rubin, der Expertin für sexuelle Gesundheit, als sie es vorschlug. „Deshalb fahre ich nicht Ski.“ Ich habe oft über eine Erkenntnis nachgedacht, die Santoro ihren Patienten (besonders solchen unter 60 Jahren und bei guter Gesundheit) bietet: Wie können Sie Risiken und Nutzen abwägen, wenn Sie Symptome haben, wenn Sie das Ausmaß noch nicht erlebt haben? der Vorteile?

Im November begann ich mit der Einnahme einer niedrig dosierten Antibabypille. Ich bin überzeugt – und diejenigen, die mir nahe stehen, sind überzeugt –, dass mein Gehirn störungsfreier ist. Ich habe keine Hitzewallungen. Am überraschendsten für mich (und vielleicht der Hauptgrund für diese Verbesserung der Wahrnehmung): Mein Schlaf verbesserte sich. Angesichts der Länge unseres Gesprächs hatte ich meinem Gynäkologen noch nicht einmal von meiner schlechten Schlafqualität erzählt, war aber auch davon ausgegangen, dass dies auf Stress, das Alter und einen netten, aber schnarchenden Ehemann zurückzuführen sei. Erst als ich die Hormone einnahm, wurde mir klar, dass auch mein regelmäßiges Aufwachen um zwei Uhr morgens höchstwahrscheinlich ein Symptom der Perimenopause war. Die Pille war ein recht einfaches Experiment, birgt jedoch ein potenziell höheres Risiko für Blutgerinnsel als das IUP und das Pflaster. Nachdem ich nun davon überzeugt war, dass sich die Mühe einer Spirale lohnt, beschloss ich, diesen Wechsel vorzunehmen, sobald ich einen Termin bekommen konnte.

Wie viele Frauen tun eine Version von dem, was ich getan habe, sind sich der Wechseljahrsbeschwerden nicht sicher oder erklären sie weg, entschuldigen sich dafür, dass sie sich über Beschwerden beschweren, von denen sie nicht sicher sind, ob sie „erheblich“ sind, und lassen das Gespräch stillschweigend weitergehen, wenn sie sich mit ihrem Gynäkologen oder Internisten treffen oder Hausärzte? Und doch ... mein besser funktionierendes Gehirn dreht sich immer wieder, wundert sich, macht sich Sorgen und wartet auf weitere qualitativ hochwertige Forschung. Vielleicht wissen wir im nächsten Jahrzehnt mehr, wenn meine persönlichen Risiken zuzunehmen beginnen. Ich kann nur hoffen, dass es den aktuellen Trend zu einer beruhigenden Forschung bestätigt. Die Wissenschaft geht weiter. Wir warten auf den Fortschritt und hoffen, dass er ebenso unvermeidlich ist wie das Altern selbst.

Marta Blue ist eine bildende Künstlerin mit Sitz in Mailand. Sie ist Trägerin eines LensCulture Emerging Talent Award und hat ihre Arbeiten auf der Art Basel und Photofairs Shanghai ausgestellt.

Audio produziert von Tally Abecassis.

Eine frühere Version dieses Artikels beschreibt das Lehrprogramm der Johns Hopkins School of Medicine zum Thema Wechseljahre falsch. Es bietet seinen Bewohnern Unterricht im Klassenzimmer und praktische Erfahrungen. Es handelt sich nicht um einen zweijährigen Lehrplan.

Wie wir mit Korrekturen umgehen

Susan Dominus ist Mitarbeiterin des New York Times Magazine. Im Jahr 2018 war sie Teil eines Teams, das über Probleme sexueller Belästigung am Arbeitsplatz berichtete und einen Pulitzer-Preis für öffentliche Verdienste gewann. @susandominus

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