Klettverschluss

Die Prognose von Patienten, die während oder nach einer Koronararterien-Bypass-Operation einen Myokardinfarkt erleiden, kann nach den Ergebnissen einer neuen Studie davon abhängen, wie diese periprozeduralen Ereignisse definiert werden.

In einer Kohorte konsekutiver Patienten, die sich einer CABG-Operation unterzogen, waren periprozedurale Myokardinfarkte, die mit der vierten universellen Definition des Myokardinfarkts (UDMI) dokumentiert wurden, nach einem Jahr mit einem signifikant höheren Sterberisiko verbunden, aber Ereignisse, die mithilfe der Society for Cardiocular Angiography and Interventions diagnostiziert wurden ( Die SCAI-Definition erwies sich als weitaus weniger aussagekräftig.

Die Daten, die letzte Woche im European Journal of Cardio-Thoracic Surgery veröffentlicht wurden, werfen Fragen auf, wie im Zeitalter hochempfindlicher Troponin (hs-cTn)-Tests ein periprozeduraler Myokardinfarkt, insbesondere bei Herzoperationen, am besten diagnostiziert werden kann. Beispielsweise hatten 87,6 % der CABG-Patienten einen periprozeduralen MI basierend auf der SCAI-Definition, was viel zu hoch ist, um für Ärzte oder Forscher von Nutzen zu sein.

„In der klinischen Praxis und in der zukünftigen Forschung werden die meisten Zentren nur hochempfindliche Troponintests anbieten“, sagte der leitende Forscher Nick Curzen, BM, PhD (University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, England), gegenüber TCTMD. „Diese kleine Studie macht deutlich, wie wichtig es ist, sich mit den Definitionen des periprozeduralen Myokardinfarkts auseinanderzusetzen, da die Interpretation der Auswirkungen eines erhöhten hochempfindlichen Troponins sonst von geringem klinischen Wert wäre.“

Basierend auf ihrer Analyse scheint die SCAI-Definition, die in der Zeit abgeleitet wurde, als das Kreatinkinase-Myokardband (CK-MB) der bevorzugte Biomarker war, „nicht für die Praxis geeignet zu sein, weil so viele Menschen als solche definiert würden.“ „Ein MI, dass es nichts bedeuten würde“, sagte Curzen. „In mancher Hinsicht hat die Diagnose eines periprozeduralen Myokardinfarkts keinen großen Sinn, wenn er kein Risikofaktor für unerwünschte Folgen darstellt.“

In mancher Hinsicht macht die Diagnose eines periprozeduralen Myokardinfarkts keinen großen Sinn, wenn er keinen Risikofaktor für unerwünschte Folgen darstellt.Nick Curzen

Patrick Myers, MD (Universitätsklinikum Lausanne, Schweiz), gewählter Generalsekretär der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), sagte, dass mehrere Studien nun gezeigt haben, dass die SCAI-Definition eine weitaus höhere Anzahl periprozeduraler MI-Ereignisse erfasst Chirurgische Patienten – etwa drei- bis viermal mehr – als Definitionen, die einen begleitenden Nachweis einer Myokardschädigung erfordern, wie der UDMI.

Während die neue Studie der Forschungsgemeinschaft nicht dabei helfen wird, die beste perioperative MI-Definition zu ermitteln, verdeutlicht sie die Herausforderungen für Ärzte und Forscher, die versuchen, enzymatische Spitzen zu verstehen, die während einer CABG-Operation auftreten. Wie Curzen sagte Myers, dass hs-cTn-Assays möglicherweise enzymatische Lecks erfassen, die keine tatsächliche Myokardschädigung widerspiegeln.

„Es könnte ein Problem sein, dass unsere Tests einfach so empfindlich sind, dass wir an den Punkt kommen, an dem wir viel mehr perioperative Herzinfarkte erkennen, als tatsächlich passieren“, sagte er und fügte hinzu, dass dies besonders problematisch für die SCAI-Definition sei. „Wir wissen immer noch nicht, was die beste Definition für perioperativen Herzinfarkt nach Herzoperationen ist, da wir derzeit keine sehr guten Daten haben“, sagte er.

Issam Moussa, MD, MBA (Carle Health/University of Illinois Urbana-Champaign), der die SCAI-Konsensgruppe leitete, die die periprozedurale MI-Definition formulierte, sagte, dass die Definition des optimalen Schwellenwerts für die Erhöhung kardialer Biomarker nach koronarer Revaskularisation ein kontroverses Thema sei für eine lange Zeit. Er betonte, dass herkömmliches Troponin zwar zur Diagnose eines Herzinfarkts verwendet werden kann, wenn CK-MB nicht verfügbar ist, dies jedoch nicht bedeutet, dass hs-cTn ausgetauscht werden kann.

Aus diesem Grund sollte hs-cTn nicht zur Änderung der Entscheidungsfindung nach einer Koronarrevaskularisation eingesetzt werden, bis Studien vorliegen, die seine prognostische Bedeutung verstehen, sagte Moussa. „Ich kann Ihnen sagen, dass es bei der Zulassung von hochempfindlichem Troponin in den USA große Bedenken gab, dass Menschen [die Tests] nach PCI und Postbypass verwenden würden, ohne zu wissen, was sie bedeuten.“

Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York), ein weiteres Mitglied der SCAI-Konsensgruppe, stimmte zu, dass hs-cTn zu empfindlich für die Beurteilung eines periprozeduralen Myokardinfarkts ist. Bei Verwendung von CK-MB- oder Standard-Troponin-Assays oder einer Kombination aus beiden liegen die Raten periprozeduraler Myokardinfarkte gemäß der SCAI-Definition bei weniger als 10 % und korrelieren stark mit der 5-Jahres-Mortalität.

„Das Problem dieser Studie war der Biomarker, nicht das Konzept“, sagte er gegenüber TCTMD.

Moussa wies darauf hin, dass hochempfindliches Troponin in Europa zwar seit über einem Jahrzehnt zugelassen sei, es jedoch nie für die Erkennung von Myokardinfarkten nach CABG und PCI validiert oder zugelassen worden sei. „Wenn Ärzte sagen: ‚Nun, unser Labor wird nie wieder herkömmliches Troponin oder nie wieder CK-MB verwenden‘, dann würde ich sagen, dass wir eine gut konzipierte nationale oder multinationale Studie brauchen, um die Rolle von [hs-cTn] zu validieren, nachdem dies nicht der Fall war.“ nur Bypass, sondern auch PCI.“

Diese Studie würde eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 3 bis 5 Jahren erfordern und vorzugsweise eine MRT-Unterstudie erfordern, um Myokardschäden zu dokumentieren, sagte Moussa. Im Jahr 2021 verfassten die Europäische Gesellschaft für Kardiologie und die Europäische Vereinigung für perkutane kardiovaskuläre Interventionen eine Konsenserklärung zur Diagnose von Myokardinfarkten vom Typ 4a – einem PCI-bedingten Myokardinfarkt innerhalb von 48 Stunden nach dem Eingriff –, es besteht jedoch noch kein Konsens für die Diagnose von Infarkten im Zusammenhang mit CABG-Operationen (Typ 5).

Nicht für die klinische Praxis geeignet

Die Vierte Universelle Definition definiert einen periprozeduralen Myokardinfarkt als einen cTn-Anstieg um mehr als das Zehnfache der vom Hersteller festgelegten Obergrenze des Normalwerts (ULN), zusätzlich zu EKG, Bildgebung oder angiographischen Hinweisen auf einen Infarkt innerhalb von 48 Stunden nach der CABG-Operation. Die SCAI-Definition definiert periprozedurale Myokardinfarkte als cTn-Anstieg > 70-fach ULN (oder > 35-fach ULN bei neuen EKG-Veränderungen innerhalb von 48 Stunden nach CABG). Keine der beiden Definitionen wurde im Zeitalter der hochempfindlichen Troponin-Assays entwickelt.

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Post-hoc-Analyse einer größeren Beobachtungsstudie, die den Wert der Messung von hs-cTn bei herzchirurgischen Patienten untersucht, die auf der kardiothorakalen Intensivstation (CCCU) aufgenommen werden. Normalerweise würde das hs-cTn dieser Patienten in dieser Umgebung nicht gemessen werden, aber das Projekt beinhaltete die Verfolgung des hs-cTn-Spitzenwerts über einige Tage in der CCCU und dies ermöglichte es den Forschern, die Inzidenz und prognostische Relevanz der beiden unterschiedlichen MI-Definitionen zu bewerten. sagte Curzen.

Von 245 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich einer CABG unterzogen, hatten 20,4 % einen periprozeduralen Myokardinfarkt gemäß der vierten universellen Definition. Nach einem Jahr betrug die Mortalität 14,0 % für diejenigen, die einen periprozeduralen UDMI hatten, verglichen mit 3,1 % für diejenigen, die keinen hatten (P = 0,002). Insgesamt war ein periprozeduraler UDMI in der multivariablen Regressionsanalyse mit einem mehr als vierfach höheren Risiko für Gesamtmortalität nach einem Jahr verbunden (HR 4,16; 95 %-KI 1,28–13,49).

Im Gegensatz dazu hatten 87,6 % der Bypass-Patienten einen periprozeduralen Myokardinfarkt gemäß der SCAI-Definition, die meisten von ihnen hatten eine hs-cTn-Konzentration > 70-fach ULN. Nach einem Jahr gab es keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen denjenigen, die einen SCAI-definierten periprozeduralen Myokardinfarkt hatten und solchen ohne.

Die Studie umfasste auch 243 Patienten, die sich einer offenen Herzoperation ohne CABG unterzogen. Die periprozedurale MI-Definition soll nur für Patienten gelten, die sich einer CABG unterziehen. Forscher berichten jedoch, dass 11,1 % bzw. 85,2 % dieser Nicht-CABG-Patienten einen UDMI- bzw. SCAI-definierten periprozeduralen MI hatten. Ereignisse beider Definitionen waren nicht mit der 1-Jahres-Mortalität verbunden.

Als hochempfindliches Troponin in den USA zugelassen wurde, gab es große Bedenken, dass Menschen [die Tests] nach PCI und Postbypass verwenden würden, ohne zu wissen, was sie bedeuten.Issam Musa

Gegenüber TCTMD sagte Myers, dass die Inzidenz periprozeduraler UDMIs bei CABG-Patienten etwas hoch und etwas überraschend sei, und ging davon aus, dass die Art der Eingriffe, einschließlich der Komplexität des chirurgischen Eingriffs, der Cross-Clamp-Zeiten und der Verwendung von Myokardschutzstrategien, möglicherweise eine Rolle gespielt haben einen Einfluss auf diese Rate haben. Sowohl Moussa als auch Myers wiesen darauf hin, dass es sich bei etwa 40 % der in der Studie behandelten CABG-Patienten um ungeplante Einweisungen handelte und dass bei diesen kritischen Patienten vor dem Eingriff höhere Troponinkonzentrationen zu erwarten seien.

„Wenn wir nur ihr Troponin messen, wenn sie auf die Intensivstation kommen, oder ihren Höhepunkt, riskieren wir die Diagnose eines perioperativen Myokardinfarkts, obwohl dort eigentlich nichts vorhanden ist“, sagte Myers. Aus diesem Grund könnte es wichtig sein, Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert und nicht den höchsten hs-cTn-Werten zu verfolgen, um periprozedurale Infarkte zu erfassen, etwas, das einige klinische Studien in ihre MI-Definitionen integriert haben, sagte er.

Moussa wies auch darauf hin, dass seiner Meinung nach einige Inkonsistenzen in den Daten bestehen: Während die maximale hs-cTn-Konzentration bei den aufgenommenen chirurgischen Patienten unabhängig mit der 1-Jahres-Mortalität assoziiert war, war dies bei der SCAI-Definition nicht der Fall, obwohl diese die Diagnose von Patienten ermöglicht mit periprozeduralem Myokardinfarkt allein auf der Grundlage von Biomarkern.

Darüber hinaus stellte er fest, dass SCAI-definierte Myokardinfarkte nach einem Jahr zwar nicht mit der Mortalität assoziiert waren, es jedoch keine Todesfälle bei Patienten gab, die keinen SCAI-definierten periprozeduralen Infarkt hatten. „Ich behaupte nicht, dass es sich um Beweise handelt, aber es ist merkwürdig, dass die Patienten nach der SCAI-Definition nicht nach einem Jahr starben, wenn man keinen Herzinfarkt hatte“, sagte Moussa. „Offensichtlich dient dies nur der Generierung von Hypothesen – es ist kein Beweis für irgendetwas, da die Zahl [der Patiententodesfälle] gering ist.“

Ich muss mir die Definitionen noch einmal ansehen

Für Curzen wirft die Studie ein wichtiges Forschungsthema auf und weist darauf hin, dass die EXCEL-Studie – ein Vergleich von CABG-Operationen mit PCI bei Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie – äußerst umstritten war, da zahlreiche Fragen dazu gestellt wurden, wie periprozedurale Herzinfarkte in der Studie erfasst wurden.

In EXCEL variierte die Rate periprozeduraler Myokardinfarkte nach PCI und CABG erheblich – und damit auch der primäre Endpunkt –, je nachdem, wie periprozedurale Infarkte definiert wurden. Bemerkenswert ist, dass die EXCEL-Forscher eine modifizierte SCAI-Definition verwendeten – eine, von der sie argumentierten, dass sie prognostisch relevant sei –, aber sie wurden heftig dafür kritisiert, dass sie nicht die vollständigen UDMI-Daten veröffentlichten.

Wenn wir nur ihren Troponinwert messen, wenn sie auf die Intensivstation kommen, oder ihren Höhepunkt, riskieren wir die Diagnose eines perioperativen Myokardinfarkts, wenn dort eigentlich nichts vorhanden ist.Patrick Myers

„Die EXCEL-Debatte ist ein gutes Beispiel dafür, wie diese Definition enorme Auswirkungen auf die Interpretation der Ergebnisse von Studieninterventionen haben kann“, sagte Curzen.

Kürzlich veröffentlichten ISCHEMIA-Forscher Daten, die auch zeigten, dass die Ergebnisse davon abhingen, wie MI in der Studie definiert wurde. Wenn der sekundäre MI-Endpunkt mithilfe von cTn anstelle von CK-MB definiert wurde, war die konservative Strategie der leitlinienorientierten medizinischen Therapie mit einem deutlich geringeren Risiko für den primären Endpunkt der Studie verbunden, ein Unterschied, der durch mehr verfahrensbedingte MIs bei den randomisierten Patienten verursacht wurde Die invasive Strategie. Die SYNTAX-Forscher zeigten außerdem, dass die Ereignisraten in dieser Studie davon abhingen, wie MI definiert wurde. Einige haben sich sogar gefragt, ob es vielleicht an der Zeit wäre, den periprozeduralen Myokardinfarkt als Endpunkt aufzugeben, weil er so leicht falsch interpretiert werden kann.

Gegenüber TCTMD sagte Curzen, die Studie lege auch nahe, dass es im Zeitalter der hs-cTn-Assays „an der Zeit sei, noch einmal ans Zeichenbrett zu gehen“, um die beste periprozedurale MI-Definition für die Herzchirurgie zu ermitteln.

„Ich frage mich, ob es dafür einer Expertengruppe bedarf, die sich das ansieht und vielleicht zu einem Konsens kommt“, sagte er. „Es ist so wichtig, dass sich Interventionalisten und Chirurgen vor groß angelegten Studien einig sind, denn sonst besteht, wie wir gesehen haben, ein sehr hohes Potenzial für Meinungsverschiedenheiten. Das ist keine Kritik an den Excel-Forschern – es ist meiner Meinung nach eher ein Problem.“ Eine solide Definition des periprozeduralen Myokardinfarkts wird durch die hochempfindlichen Troponin-Assays ergänzt.“

Myers stimmte zu und fügte hinzu, dass klinische Studien, wie alle zukünftigen Konsensaussagen, von mehreren Standpunkten profitieren würden.

„Es ist immer leicht, eine Studie im Nachhinein zu kritisieren, aber ich würde mich dafür einsetzen, dass möglichst viele Interessengruppen – interventionelle Kardiologen, nicht-interventionelle Kardiologen, Chirurgen – aktiv einbezogen werden, um Definitionen für diese Vergleichsstudien bei ischämischer Herzkrankheit vorzuschlagen oder auszuwählen“, sagte er sagte. „Wir brauchen einen klaren Konsens, bevor wir beginnen, damit wir dann zu einer vertretbareren und besseren Antwort kommen können.“

Michael O'Riordan ist Associate Managing Editor für TCTMD und leitender Journalist. Er schloss sein Grundstudium an der Queen's University ab.

Hinton J, Augustine M, Gabara L, et al. Inzidenz und 1-Jahres-Ergebnis eines periprozeduralen Myokardinfarkts nach einer Herzoperation: sind die Kriterien der Universal Definition und der Society for Cardiocular Angiography and Intervention, die für diesen Zweck geeignet sind. Eur J Cardio Thor Surg. 2022; Epub vor dem Druck.

Bleiben Sie auf dem Laufenden mit aktuellen Nachrichten, Konferenzfolien und aktuellen Videos zum Spektrum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Abonnieren Sie unseren Newsletter!