Eine gesunde junge Frau leidet im letzten Monat der Schwangerschaft unter Herzklopfen

von Kate Kneisel, Mitwirkende Autorin, MedPage Today, 5. Juni 2023

Eine junge Frau in den Zwanzigern, die im achten Monat zum ersten Mal schwanger war, litt unter periodischem Herzklopfen in Ruhe.

Der Patient litt unter Herzklopfen, das einige Minuten anhielt und dann von selbst abklang. Sie gingen nicht mit anderen Symptomen wie Schwitzen, Ohnmacht oder Kurzatmigkeit einher, berichteten Kapil Rajendran, MD, DM, vom Government TD Medical College in Kerala, Indien, und Kollegen von JAMA Internal Medicine.

Bei weiterer Befragung beschrieb die Patientin, dass sie beim Hinlegen schwindelig wurde, bemerkte jedoch, dass das Aufsetzen die Atemnot linderte. Manchmal weckte sie diese Kurzatmigkeit einige Stunden nach dem Einschlafen und zwang sie, sich aufzurichten oder aufzustehen, um wieder zu Atem zu kommen.

Die Mutter des Patienten berichtete, sie sei besorgt über einen sichtbaren Puls, den sie am Hals des Patienten bemerkt hatte. Die Patientin hatte keine chronischen Erkrankungen und nahm auch keine Medikamente ein.

Bei der ersten körperlichen Untersuchung betrug ihr Blutdruck 110/70 mm Hg und ihre Herzfrequenz 120 Schläge/Minute. Andere Befunde waren unauffällig. Die Ärzte stellten fest, dass die Pulsationen der Halsvene regelmäßige Kanonenwellen zeigten und die Auskultation für einen variablen ersten Herzton von Bedeutung war.

Labortests ergaben normale Ergebnisse. Der Patient hatte eine gute biventrikuläre Funktion und die zweidimensionale transthorakale Echokardiographie zeigte normal funktionierende Klappen.

Die Autoren stellten fest, dass ein bei der Aufnahme aufgenommenes 12-Kanal-EKG eine regelmäßige schmale QRS-Tachykardie (QRS-Dauer 60 Millisekunden) bei einer ventrikulären Frequenz von 103 bis 125 Schlägen/Minute mit einer mittleren Zykluslänge von 509,16 Millisekunden und einer QRS-Achse von +60° zeigte und ein QTc von 404 Millisekunden.

„Es waren offensichtlich regelmäßige P-Wellen zu erkennen, die mit einer Geschwindigkeit von 100 bis 125 Schlägen pro Minute auf die QRS-Komplexe zumarschierten, mit einer mittleren Zykluslänge von 517,16 Millisekunden und unterschiedlichen PR-Intervallen“, erklärten die Autoren. „Die atrialen und ventrikulären Frequenzen lagen im Bereich von 103 bis 125 Schlägen/Minute und waren nahezu gleich hoch (mit einer geringfügigen Abweichung von 7,52 Millisekunden), wobei unterschiedliche PR-Intervalle auf eine isorhythmische atrioventrikuläre Dissoziation hindeuteten.“

Diskussion

Ärzte berücksichtigten verschiedene Differentialdiagnosen, darunter eine beschleunigte atrioventrikuläre (AV) Junktionaltachykardie, eine paroxysmale Junktionaltachykardie und eine fokale ektopische Tachykardie.

„Eine beschleunigte AV-Junction-Tachykardie ist gekennzeichnet durch einen allmählichen Beginn und Abklingen, eine regelmäßige schmale QRS-Tachykardie mit einer ventrikulären Frequenz von 70 bis 130 Schlägen/Minute, eine AV-Dissoziation und gelegentliche retrograde atriale Erfassung mit invertierten P-Wellen nach den QRS-Komplexen. " stellten die Autoren fest.

Wenn die AV-Dissoziation nicht vollständig ist oder ein antegrader Austrittsblock eine Wenckebach-Periodizität aufweist, kann dies zu einem ventrikulären Capture führen, das die reguläre ventrikuläre Frequenz unterbricht, fügten sie hinzu. Dies tritt häufig bei Patienten auf, die sich gerade einer Herzoperation unterzogen haben, oder bei Patienten mit Digitalis-Toxizität, Hypokaliämie, Myokarditis oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung mit Hypoxie.

In der Zwischenzeit neigt die paroxysmale Junktionaltachykardie dazu, sich mit „einem abrupten Beginn und Ende, einer regelmäßigen schmalen QRS-Tachykardie mit einer ventrikulären Frequenz von 120 bis 220 Schlägen/Minute, einer AV-Dissoziation mit oder ohne intermittierendem Sinus-Capture (Synchronisation) oder einem retrograden atrialen Capture“ zu manifestieren. Rajendran und sein Team erklärten es. Dies ist oft eine Folge von Herzoperationen oder das Ergebnis einer Digitalis-Toxizität; Die Behandlung mit Adenosin ist tendenziell weniger wirksam.

Die fokale ektopische Tachykardie zeigt „eine regelmäßige schmale QRS-Tachykardie mit einer atrialen und ventrikulären Frequenz von 100 bis 200 Schlägen/Minute, allmählicher Wärme und einem abrupten Ende mit positiven P-Wellen in V1, wenn der Ursprung in einem einzigen Fokus liegt“, stellten die Kliniker fest. Der Rhythmus kann bei Patienten mit einer Herzfrequenz von mehr als 150 Schlägen/Minute unregelmäßig sein und durch eine Wenckebach-Periodizität als Folge eines AV-Blocks gekennzeichnet sein. Dies betrifft häufig Patienten mit erheblichen strukturellen Herzerkrankungen, wie z. B. Patienten mit Myokardinfarkt, primären Vorhofseptumdefekten oder Cor pulmonale. Betablocker lösen wirksam eine schnelle Reaktion aus, sagten die Autoren.

Im vorliegenden Fall stellten die Kliniker fest, dass die P-Wellen-Morphologie zwar mit unterschiedlichen PR-Intervallen zu variieren schien, was eine multifokale atriale Tachykardie imitierte, es jedoch angesichts der ziemlich regelmäßigen RR-Intervalle und der AV-Dissoziation sinnvoll war, eine fokale ektopische Tachykardie auszuschließen.

Hinweise auf eine regelmäßige Schmal-QRS-Tachykardie bei einer ventrikulären Frequenz von 125 Schlägen/Minute bei diesem Patienten sowie das beobachtete allmähliche Einsetzen und Abklingen mit isorhythmischer AV-Dissoziation deuteten auf eine mögliche beschleunigte AV-Knoten-Tachykardie hin, stellten sie fest.

Die Ärzte begannen den Patienten mit der oralen Gabe von 12,5 mg Metoprololtartrat zweimal täglich und erhöhten die Dosis am folgenden Tag auf 25 mg zweimal täglich. Die EKG-Nachuntersuchung ergab „einen normalen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 75 bis 80 Schlägen/Minute, ein regelmäßiges PR-Intervall von 200 Millisekunden und ein QTc von 410 Millisekunden mit Verschwinden der Jugularkanonenwellen und vollständiger Auflösung der Symptome“, schrieben sie.

„Das Marschieren von P-Wellen auf QRS-Komplexe simuliert eine teilweise Vorerregung aufgrund der scheinbaren Verkürzung des PR-Intervalls“, erklärten sie. Dies konnte jedoch ausgeschlossen werden, da die Betablocker-Behandlung das PR-Intervall normalisierte und keine Hinweise auf Delta-Wellen vorlagen.

„Betablocker verlangsamen die Frequenz des ektopischen Übergangsschrittmachers und ermöglichen es den Sinusknotenimpulsen, den Ventrikel zu erfassen“, stellten Rajendran und Kollegen fest. Sie schlugen vor, dass Herzrhythmusstörungen nach der Schwangerschaft langfristig mit Flecainid, Betablockern oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblockern behandelt werden können.

Herzfrequenzveränderungen während der Schwangerschaft nehmen im ersten Trimester um 10 bis 15 % und im dritten Trimester um 20 bis 25 % zu. Dies geschieht als Folge einer Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands, der durch einen Anstieg von Prolaktin, Prostaglandinen, Relaxin und Östrogen begünstigt wird, erklärte Rajendrans Gruppe.

Zu den Patientinnen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Herzrhythmusstörungen während der Schwangerschaft gehören Patienten im Alter von 41 bis 50 Jahren; Personen mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck oder Fettleibigkeit; Personen unter 30 Jahren; Personen mit strukturellen Herzerkrankungen und Erkrankungen wie Hyperthyreose; und diejenigen, die zuvor von Herzrhythmusstörungen betroffen waren.

Zu den häufigen EKG-Veränderungen in der Schwangerschaft gehören:

„Die vorliegende Patientin ist insofern einzigartig, als unseres Wissens nach in der Schwangerschaft mit einem strukturell normalen Herzen keine nichtparoxysmale AV-Knoten-Tachykardie mit isorhythmischer AV-Dissoziation berichtet wurde“, schlussfolgerten die Autoren. In diesem Fall ließ die Behandlung mit Betablockern ihre Symptome vollständig verschwinden.

Wie dieser Fall zeigt, können kardiovaskuläre, autonome und hormonelle Veränderungen dazu führen, dass Patienten mit einem strukturell normalen Herzen im dritten Trimester Tachyarrhythmien entwickeln.

„Ein Leiterdiagramm könnte wesentliche Einblicke in die Mechanismen liefern, die Tachyarrhythmien zugrunde liegen, und bei der Planung einer geeigneten Therapiestrategie helfen“, schrieben sie.

Kate Kneisel ist eine freiberufliche Medizinjournalistin mit Sitz in Belleville, Ontario.

Offenlegung

Die Autoren berichteten über keine Interessenkonflikte.

Hauptquelle

JAMA Innere Medizin

Quellenangabe: Rajendran K, et al. „Eine schwangere Patientin mit schmaler QRS-Tachykardie“ JAMA Intern Med 2023; DOI: 10.1001/jamainternmed.2023.0692.